mgr Tomasz Brawański (neurologopeda), mgr Dorota Kamińska (neurologopeda, pedagog), mgr Elżbieta Skrzypiec - Kucharzewska (logopeda), mgr Justyna Toronczak (psycholog, logopeda) – Zespół terapeutów

Efektywność terapii osób jąkających się uczestniczących w specjalistycznych turnusach terapeutycznych

ETIOLOGIA JĄKANIA

W międzynarodowej klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD–10 (1998) jąkanie zaliczane jest do zaburzeń zachowania i emocji mających swój początek w okresie dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym. Zaburzenie to uznawane jest jako znaczne upośledzenie płynności mówienia, którego objawami są: powtarzanie, przeciąganie, wahanie oraz pauzy. Symptomom tym mogą towarzyszyć także ruchy twarzy lub innych części ciała.

Jąkanie jest specyficznym zaburzeniem komunikacji interpersonalnej o charakterze mimowolnym (czyli niezależnym od woli samego mówcy, który choć tego chce, to nie może mówić płynnie), ograniczającym w znacznym stopniu spontaniczność jego mówienia (Z. Tarkowski, 2007). Jąkanie jest wynikiem dyskoordynacji ruchowej aparatów: oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego, charakteryzującym się brakiem płynności mówienia w procesie komunikacyjnym między nadawcą (osobą jąkającą się), a odbiorcą wypowiedzi (M. Chęciek, 2007).

Omawiane w literaturze przedmiotu konceptualne modele jąkania (w tym: model socjologiczny, antropologiczny, semantyczny, psychoanalityczny, statystyczny, biocybernetyczny, behawioralny, pragmatyczny, komunikacyjny, kognitywny, lingwistyczny, neurologiczny, biologiczny, linearny, czy też systemowy) nie wyjaśniają do końca mechanizmów powstawania tego typu zaburzenia. Bardzo często koncentrują się one jedynie na przyczynach, które w konsekwencji są tylko objawem innych przyczyn, gdyż okazuje się, że ten sam symptom może mieć wiele uwarunkowań (Z. Tarkowski, 2007; M. Chęciek, 2007).

Natomiast w psychosomatycznym ujęciu problemu reprezentowanym przez Tarkowskiego, podkreśla się znaczenie splotu czynników natury lingwistycznej, psychologicznej, biologicznej i społecznej oraz relacji między nimi, co wskazuje na fakt, iż jąkanie jest zaburzeniem o podłożu psychosomatycznym (Z. Tarkowski, 2008).

W pryzmacie teorii swoistej etiologii chorób lub zaburzeń psychosomatycznych objawy niepłynnego mówienia mogą być uwarunkowane przez specyficzne cechy osobowości lub ich konstelacje. W przypadku zaburzeń mowy będą to cechy, tj. neurotyczność, lękliwość, nadwrażliwość, które sprzyjają powstawaniu jąkania. W myśl tej teorii, osoba jąkająca się przeżywa konflikty z okresu wczesnego dzieciństwa, kiedy to kształtowały się jej specyficzne cechy osobowości. W konsekwencji nierozładowana wówczas energia, skumulowana w jej narządach mowy, wyzwala się na zewnątrz w postaci objawów somatycznych, w tym przypadku niepłynnej mowy (Z. Tarkowski, 2007).

SYSTEM TERAPII OSÓB JĄKAJACYCH SIĘ

Dotychczas nie został jeszcze wypracowany jednolity system terapii osób jąkających się. Terapią osób z niepłynnością mowy zajmują się więc zwykle określeni specjaliści, w tym: logopeda, psycholog, lekarz, a czasem nawet uzdrowiciel, oferując swoim pacjentom pomoc w różnym zakresie, m.in. ćwiczenia oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne, psychoterapię, farmakoterapię lub po prostu „magię” (Z. Tarkowski, 2007).

Specyfika usług terapeutycznych w tym wypadku jest zazwyczaj jednokierunkowa i nastawiona stricte na określone cele, bardzo często nie skorelowane ze sobą. Natomiast współpraca pomiędzy specjalistami często ogranicza się jedynie do okazjonalnych kontaktów. Niestety w takich warunkach nawet najlepiej prowadzona przez poszczególnych specjalistów terapia nie gwarantuje sukcesu terapeutycznego, a tym bardziej rozwiązania problemu osoby jąkającej się. Efekty terapii jąkania zależą w głównej mierze od właściwej strategii diagnostyczno-terapeutycznej. Istotne zatem jest zaplanowanie i zorganizowanie procesu terapeutycznego, w taki sposób, aby odbywał się on kompleksowo i łączył w sobie wszystkie niezbędne działania terapeutyczne.

Równie ważnym aspektem jest sama postawa terapeutów pracujących z osobami jąkającymi się. Ogromne znaczenie ma tutaj ich doświadczenie zawodowe w tym zakresie, ale przede wszystkim, świadomość potrzeby niesienia pomocy oraz wiara w jej efektywność. Skuteczny terapeuta powinien wierzyć w siebie i sens prowadzonej terapii, gdyż trudno jest motywować osoby jąkające się do tego, w co samemu się nie wierzy. Specyfika pracy logopedy specjalizującego się w dziedzinie terapii jąkania wymaga wszechstronnego przygotowania, zarówno w sferze logopedycznej, jak też psychoedukacyjnej. Niestety, jak wskazują dotychczasowe badania prowadzone na tym polu tematycznym, tą ważną i jakże niezwykle potrzebną dziedziną terapii logopedycznej zajmuje się bardzo wąskie grono logopedów. Problem ten opisuje szerzej w swojej pracy
Tarkowski (Z. Tarkowski, 2007).

Spośród licznie powstających w ostatnich latach w Polsce ośrodków terapii mowy, tylko niektóre z nich specjalizują się w dziedzinie terapii jąkania. Wychodząc naprzeciw potrzebom osób jąkających się, oferują coraz bogatszy wachlarz nowatorskich metod i form terapii tego zaburzenia, nie zawsze jednak w pełni profesjonalny i skuteczny. Niestety tylko w nielicznych spośród tych instytucji pacjenci mogą otrzymać w pełni profesjonalną i efektywną pomoc ze strony wysoko wykwalifikowanych terapeutów mowy.

Jednym z profesjonalnych i cenionych w Polsce ośrodków jest Specjalistyczne Centrum Terapii Jąkania w Wodzisławiu Śląskim prowadzone przez wybitnego terapeutę mowy, specjalistę w dziedzinie neurologopedii, dr. Mieczysława Chęćka. Bazując na wieloletnim doświadczeniu zawodowym w dziedzinie terapii jąkania, dr Chęciek od lat oferuje profesjonalną pomoc dzieciom, młodzieży i dorosłym jąkającym się, uzyskując na tym polu wysokie i w pełni trwałe efekty terapeutyczne.

TURNUSY TERAPEUTYCZNE DLA OSÓB JĄKAJACYCH SIĘ

Jedną z form pomocy oferowanej przez Centrum pacjentom jąkającym się są specjalistyczne programy intensywnej terapii jąkających się (tzw. turnusy terapeutyczne) organizowane dwa razy w roku. Program turnusu obejmuje terapię jąkania z uwzględnieniem Zmodyfikowanego Programu Psychofizjologicznej Terapii Jąkających Się opracowanego przez dr. M. Chęćka. Turnusy odbywają się w formie intensywnej, kompleksowej i ukierunkowanej terapii grupowej, nastawionej na trwały efekt w postaci bardziej płynnej mowy, utrwalonych pozytywnych nawyków wspomagających prawidłową wymowę oraz umiejętności psychospołecznych ułatwiających kontakty interpersonalne i funkcjonowanie w grupie społecznej.

Wieloletnie doświadczenia dr Chęćka na tym polu oraz współpracujących z nim terapeutów owocują licznymi sukcesami terapeutycznymi, popartymi wynikami badań naukowych prowadzonych od lat przez samego autora tej metody. Warto zatem przyjrzeć się mechanizmom powodującym tak duże zainteresowanie i uznanie dla tej formy pomocy, zarówno ze strony pacjentów, ich rodzin, jak też logopedów.

W czym zatem tkwi istota tego „sukcesu terapeutycznego”?

Historia turnusów terapeutycznych sięga już kilkunastu la. Pierwsze obozy letnie dla dzieci i młodzieży dotkniętych jąkaniem organizowane były w ramach działalności Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy już pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia. Kolejne lata sukcesywnie powiększały grono uczestników zarówno letnich, jak i zimowych spotkań terapeutycznych organizowanych już przez Specjalistyczne Centrum Terapii Jąkania w Wodzisławiu Śląskim. Obecnie, od 5 lat osoby jąkające się odwiedzają niezwykle malowniczo położoną miejscowość Wisłę, gdzie intensywnie i kompleksowo pracują nad płynnością swojej mowy pod kierunkiem dr M. Chęćka i grupy współpracujących z nim terapeutów. Uczestnikami turnusów są dzieci wraz z rodzicami bądź opiekunami oraz młodzież i dorośli, dla których jąkanie stanowi ogromną barierę w prawidłowym komunikowaniu się.

Program turnusu opiera się na założeniach – jak już wcześniej wspomniano - autorskiego Zmodyfikowanego Programu Psychofizjologicznej Terapii Jąkających Się. Obejmuje on kilka bloków terapeutycznych:

• Diagnozę wstępną i końcową - prowadzoną przez specjalistów w oparciuo wybrane narzędzia diagnostyczne, tj. Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania (KCOJ, M. Chęciek 2001) oraz Kwestionariusz niepłynności mówienia i logofobii (KNML, Z. Tarkowski 2001);
• Technikę przedłużonego mówienia (TPM) wspomaganą przez użycie „gestów płynności”;
• Technikę delikatnego, miękkiego startu mowy;
• Relaksację połączoną z ćwiczeniami oddechowymi (w tym podparcia oddechowego i oddechu brzuszno-przeponowego) oraz emisji głosu z wykorzystaniem muzykoterapii,śpiewoterapii, ćwiczeń oddechowo-rozluźniająco-koncentracyjnych w zakresie równoważenia półkul mózgowych według metody Kinezjologii Edukacyjnej Paula Dennisona, technik oddechowo-medytacyjnych wg hatha-jogi;
• Echokorekcję – trening zwolnionego mówienia z wykorzystaniem korektora „Echo” oraz echa zapamiętanego;
• Psychoterapię – psychodramę, trening asertywnych zachowań itp.;
• Socjoterapię – trening umiejętności psychospołecznych mający na celu zmniejszanie poziomu logofobii, eliminowanie negatywnych stanów emocjonalnych oraz poprawę relacji interpersonalnych;
• Grupową terapię zmniejszania stanów logofobii - służącą redukcji lęków przed mówieniem;
• Automatyzację w mowie potocznej poznanych zasad wspomagających płynne mówienie;
• Krąg wsparcia dla uczestników oraz ich rodziców i opiekunów (M. Chęciek, 2007).

Terapia prowadzona w trakcie turnusu odbywa się w formie pracy grupowej (grupa liczy zwykle ok. 6 - 10 osób) i dostosowana jest do możliwości oraz potrzeb pacjentów, wynikających z wstępnej diagnozy logopedycznej. Zakres oddziaływań terapeutycznych odnosi się zarówno do samego pacjenta, jak też jego rodziców, bądź opiekunów, którzy wraz z nim aktywnie uczestniczą w procesie terapii.

Istotnym aspektem pracy terapeutycznej podczas turnusu jest kontrakt, który zawierany jest w formie pisemnej. Stanowi on szczególny rodzaj umowy pomiędzy terapeutami,a pacjentem oraz osobami towarzyszącymi im w procesie terapii (tj. rodzicami, bądź opiekunami), wyznaczającej jasne i realistyczne cele terapii oraz określającej wskaźniki jej efektywności i zakres odpowiedzialności w zakresie wzajemnych zobowiązań stron. Kontrakt pełni funkcję motywacyjną dla osoby jąkającej się i jej rodziny. Zawierany jest zawsze przed rozpoczęciem procesu terapeutycznego tak, aby był wyznacznikiem planowych i ukierunkowanych działań terapeutycznych.

Poniżej zaprezentowane zostały wybrane bloki tematyczne, realizowane przez zespół terapeutów podczas letniego turnusu terapeutycznego dla osób jąkających się, zorganizowanego w Ośrodku Wypoczynkowym „Sosna” w Wiśle, w dniach 16 – 27.08.2008r.

TECHNIKA DELIKATNEGO STARTU MOWY I PRZEDŁUŻONEGO MÓWIENIA:

Ćwiczenia delikatnego (miękkiego) startu mówienia wyrazów, fraz i zdań mają na celu utrwalanie płynnej mowy, bez blokowania na starcie mowy. Początkowy lub dalszy etap tych ćwiczeń polega na miękkim, przydechowym rozpoczynaniu wymowy wyrazów z samogłoskami w nagłosie. W przypadku zdań zwraca się uwagę na to, aby przydech / westchnienie było na początku wypowiedzi, przy czym kolejne wyrazy wymawiane są już bez zwarć krtaniowych. Zdania utrwalane są początkowo na jednym wydechu frazami, z 2.sekundowymi przerwami pomiędzy nimi. Następnie na jednym wydechu bez przerwy pomiędzy frazami i kolejno na jednym wydechu z łączeniem wyrazów bez zwarć krtaniowych, legato (w przypadku wyrazów kończących się i rozpoczynających się samogłoskami).

Technika delikatnego startu mowy jest szczególnie ważna przy wymawianiu wyrazów z głoskami zwarto - wybuchowymi: p, b, t, d, k, g w nagłosie, które stanowią największy problem dla osób jąkających się.

Powyższe ćwiczenia stosowane są w trakcie terapii w połączeniu z techniką przedłużonego mówienia (polegającą na wydłużaniu samogłosek) oraz z jednoczesnym zastosowaniem zasad płynnego mówienia, tzw. gestów płynności (należy tu pamiętać, iż samogłoski nosowe ą, ę nie są przeciągane).

ECHOKOREKCJA

Echokorekcja, czyli trening zwolnionego mówienia z wykorzystaniem korektora „Echo” oraz echa zapamiętanego stanowi istotny etap w terapii osób jąkających się.

Urządzenie zwane echokorektorem zostało oparte na metodzie Echo B. Adamczyka (B. Adamczyk, 1993). Jak wiadomo, istotą tej metody jest mówienie w sposób zsynchronizowany z własnym echem, opóźnionym o 0,1-0,3 sek., w czasie którego jąkanie nie pojawia się, a tempo mowy staje się zwolnione.

Podczas realizacji Programu Psychofizjologicznej Terapii Jąkania, metodą dr. Chęćka, echokorektor wykorzystywany był w procesie terapeutycznym w początkowej fazie zajęć. Osoby, które nie miały wcześniej styczności z tym urządzeniem, podeszły do tej metody z dużym zainteresowaniem, ale również niepewnością i nadzieją na cudowne lekarstwo. Zadaniem terapeuty w tym zakresie było szczegółowe poinformowanie uczestników terapii, iż korektor echo jest urządzeniem wspomagającym proces terapii.

Podczas początkowych zajęć z wykorzystaniem echokorektora, zadaniem uczestników było zapoznanie się z działaniem tego urządzenia. Pierwsze ćwiczenia w mówieniu z użyciem tego urządzenia oparte zostały na prostym materiale słownym (pojedynczych wyrazach i prostych zdaniach). Sukcesywnie materiał ćwiczeniowy ulegał podwyższaniu stopnia trudności z jednoczesnym uwzględnieniem indywidualnych potrzeb i możliwości uczestników terapii. W zdecydowanej większości, osoby uczestniczące w tego typu zajęciach w pełni akceptowały tę metodę i stopniowo, empirycznie doświadczały jej skuteczności. Po obligatoryjnych ćwiczeniach metodą echo, osoby zainteresowane tą formą terapii mogły dodatkowo indywidualnie skorzystać z echokorektora, przy specjalistycznym wsparciu terapeuty.

RELAKSACJA

Zgodnie z założeniami filozoficznej myśli „Im lżejszy jest Twój oddech, tym radośniejszy jest duch i ciało” (Thich Nhat Hanh) istotne znaczenie dla terapii osób jąkających się ma relaksacja i wizualizacja w połączeniu z technikami oddechowymi.

Powszechnie wiadomo, iż relaks zakłada pełną współzależność ciała i psychiki. Wpływa dodatnio na stan psychiczny poprzez pełne odprężenie mięśni ciała, z drugiej zaś strony przez oddziaływanie na psychikę zmniejsza nadmierne napięcie mięśniowe. Uwolnienie napięcia pozwala na swobodny przepływ energii w całym organizmie. Natomiast wizualizacja redukuje stres i przeciwdziała mu. Pozwala czerpać satysfakcję z podejmowanych podświadomie działań i sugestywnie wpływa na wzmocnienie poczucia własnej wartości. Relaks i wizualizację, należy stosować regularnie, najlepiej codziennie tak, aby przyniosły pożądany efekt. Ćwiczenia wykonuje się w różnych pozycjach (leżącej, siedzącej, stojącej). Bardzo ważne jest praktykowanie tych technik w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi, mającymi na celu pogłębienie oddechu, wydłużenie fazy wydechowej, a także zapobieganie takim zjawiskom, jak arytmia oddechowa, czy też mówienie na wdechu.

Podczas turnusu zastosowano relaksację progresywną Jacobsona, trening autogenny Schulza oraz relaksację neuromięśniową wg Bartkowicza. Bardzo ważne było przedstawienie czemu służy relaks, w jaki sposób i gdzie możemy go zastosować, jakie są jego rodzaje oraz jak ważny jest on w odniesieniu do procesu terapeutycznego osób jąkających się.

W toku codziennych zajęć pacjenci systematycznie poddawani byli relaksacji oraz wizualizacji. W pełni opanowane przez nich powyższe techniki ułatwiały im funkcjonowanie w różnorodnych sytuacjach społecznych, wywołujących zwykle ogromny stres komunikacyjny. Skutecznie pomagały redukować lęki pojawiające się zwykle w chwili mówienia, jak również w przypadku towarzyszących im myśli o niemożliwości wypowiedzenia danego słowa.

Zajęcia prowadzone w różnych grupach wiekowych urozmaicone były również psychorysunkiem, ćwiczeniami ruchowymi pogłębiającymi oddech, czy też rysunkiem mandali. Grupa z wielkim zapałem i jednocześnie dużą łatwością wchodziła w stan relaksu, zwłaszcza tyczy się to grupy najmłodszych uczestników i ich opiekunów. Osobom nieco starszym na początku było trudno się odprężyć, ponieważ były one nastawione bardziej na działanie. W tym wypadku korzystniejsze okazały się dla nich techniki oparte na napinaniu i rozluźnianiu mięśni. Codziennej relaksacji i wyciszeniu sprzyjały ponadto poranne afirmacje czytane przez chętne osoby, a także towarzysząca im muzyka relaksacyjna.

EMISJA GŁOSU

Emisja głosu, czyli ćwiczenia płynnie porozumiewającego się mówcy to swoista terapia oddechowo - emisyjno – dykcyjna. Zajęcia z zakresu tej tematyki realizowane były w oparciu o program terapeutyczny składający się z bloków ćwiczeń oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych. Ich głównym celem było ukierunkowanie na poprawę płynności mowy, zwolnienie tempa, uodpornienie na stres i niepowodzenia wynikające z różnorodnych aktów werbalnej komunikacji, przezwyciężenie bariery nieśmiałości w kontaktach interpersonalnych oraz osiągnięcie sukcesu płynnie i swobodnie porozumiewającego się mówcy.

Praca nad opanowaniem tych umiejętności, czyli usprawnieniem prawidłowego, płynnego i swobodnego prowadzenia głosu odbywała się z wykorzystaniem podstawowych zasad mówienia opartych na:

• relaksacji (z podkreśleniem jej znaczenia i wpływu na prawidłową emisję głosu),
• plastyce ruchu i jej związku z doskonaleniem techniki i wyrazistości mowy (ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia usprawniające motorykę ogólną ciała z wykorzystaniem ćwiczeń wzmacniających motorykę narządów artykulacyjnych),
• technikach oddechowych (ćwiczenia wdechu i wydechu, ćwiczenia podparcia oddechowego, ćwiczenia wydłużania oddechu),
• technikach dykcyjnych (praca narządów artykulacyjnych i ich wpływ na wyrazistość mowy, wymowa samogłosek i spółgłosek, z zachowaniem prawideł artykulacyjnych, ćwiczenia płynnej realizacji połączeń samogłoskowych - na jednym pełnym wydechu, bez zwarć krtaniowych, w różnej tonacji, najczęstsze błędy wymowy i ich korekta),
• ćwiczeniach w celu wzmocnienia i poprawy artykulacji (ćwiczenia języka, ćwiczenia warg, ćwiczenia żuchwy (eliminacja szczękościsków, ćwiczenia pierścienia zwierającego gardło),
• ćwiczeniach w celu uzyskania rezonansu (ćwiczenia z wykorzystaniem rezonansu piersiowego i głowowego),
• technikach fonacyjnych (związek pomiędzy postawą ciała a fonacją – wyznaczniki poprawnej postawy, prawidłowe ułożenie języka – gwarancją na otwarcie krtani, doskonały rezonans i poprawność artykulacyjną, znaczenie ruchów żuchwy i elastyczności podniebienia miękkiego w pracy nad głosem, wpływ funkcjonowania krtani na kształtowanie się dźwięku),

Stałym elementem spotkań było krótkie podsumowanie i omówienie przebiegu zajęć, rozmowy z uczestnikami po każdym bloku ćwiczeniowym oraz w zależności od potrzeb dodatkowe konsultacje indywidualne, przedstawienie wykorzystanej w zajęciach terapeutycznych bibliografii i zaproponowanie wybranych pozycji książkowych, najbardziej przydatnych dla procesu terapeutycznego.

W celu podniesienia efektywności pracy zarówno podczas zajęć, jak i poza nimi terapeuci używali tzw. mowy terapeutycznej. Ważne dla procesu terapeutycznego było także:

• zachowanie systematyczności ćwiczeń, nie przechodzenie do następnych bez wypracowania kwestii poprzedniej,
• dbałość o dobrą kondycję psychiczną uczestników,
• prowadzenie czytelnego komentarza do prowadzonych ćwiczeń (demonstracja, korygowanie, udzielanie wskazówek, rozmowy),
• kontrola działania aparatu oddechowego i głosowego poprzez wzrok i dotyk, wnikliwe obserwować ciała uczestników w celu odblokowania i zniesienia zbędnych napięć, odejścia od tego co nawykowe i niekorzystne i powrotu do tego co naturalne,
• uświadamianie wrażenia towarzyszącego procesowi kształtowania się dźwięku i procesowi fonacji,

Dzięki ogromnemu zaangażowaniu pacjentów w przebieg ćwiczeń, ich niezwykle silnej motywacji, rzetelnej realizacji poszczególnych punktów z programu oraz kontynuacji zaleceń terapeutycznych w czasie wolnym potrafili oni po przeprowadzonych zajęciach (w mniejszym lub większym stopniu):

• przyjąć poprawną postawę ciała, będącą warunkiem niezbędnym dla uzyskania właściwej pozycji krtani oraz narządów oddechowych i artykulacyjnych,
• uwolnić ciało z napięć poprzez ćwiczenia relaksacyjne, rozluźniające i rozciągające,
• eliminować zbędne napięcia mięśniowe w tracie czynności oddechowych i fonacyjnych,
• radzić sobie z nadmiernym szczękościskiem,
• przeprowadzić czynności fonacyjne z zachowaniem synchronizacji pracy poszczególnych mięśni,
• przeciągać samogłoski z odpowiednim układem narządów artykulacyjnych,
• uruchomić rezonatory – odpowiednio fonując,
• artykułować głoski z wykorzystaniem rezonansu,
• dbać o poprawność, czystość i nośność dźwięku oraz piękno jego brzmienia,
• prawidłowo emitować głos w dialogu, monologu, czytaniu prozy i recytacji,

Proponowane podczas tych zajęć formy ćwiczeń emisyjnych to jedynie pewien określony schemat postępowania terapeutycznego. Można i trzeba wzbogacać je o własne pomysły. Nie wystarczy jednorazowe, bądź sporadyczne i przypadkowe wykonanie jakiegoś ćwiczenia. Nabycie określonych umiejętności wymaga bowiem długofalowego, systematycznego i konsekwentnego postępowania.

GRUPOWA TERAPIA ZMNIEJSZANIA STANÓW LOGOFOBII

Jąkanie stanowi specyficzną barierę komunikacyjną, której stopień nasilenia zależny jest od wielu czynników. Zdaniem Tarkowskiego należą do nich: frekwencja niepłynności mówienia, rodzaju dominujących objawów niepłynnego mówienia, czas trwania odcinków niepłynności, nasilenie i lokalizacja współruchów, zrozumiałość wypowiedzi, a także postawa samej osoby borykającej się z tym problemem, jej poziom samooceny oraz sama pozycja w grupie społecznej (Z. Tarkowski, 2007). Osoby jąkające się bardzo często stosują różne strategie kamuflowania jąkania nie mówiąc tego, co w danej chwili powinny powiedzieć, omijając trudne głoski, słowa i frazy, co niestety ogranicza bardzo sens ich wypowiedzi, budząc przy tym swoisty niepokój i napięcie przed ujawnieniem tego faktu.

Zaobserwowany u pacjentów na początku turnusu podwyższony poziom lęku komunikacyjnego oraz obniżona samoocena przejawiały się strachem przed udziałem w dyskusji na forum grupy i publicznymi wystąpieniami. Praca terapeutyczna w tym zakresie ukierunkowana była zatem na kształtowanie odpowiedniego nastawienia poprzez umiejętne radzenie sobie z własnymi emocjami w sytuacjach stresujących oraz wyrabianie odporności na stres komunikacyjny.

W procesie terapii osób jąkających się najtrudniejsze jest zawsze przełamanie strachu, może nawet wstydu przed tym, że mówiąc, osoba z niepłynnością mowy może się zająknąć. Dlatego też wśród zajęć prowadzonych w czasie turnusu terapeutycznego ogromną rolę odgrywała Grupowa terapia zmniejszania stanów logofobii, służąca redukcji lęków przed mówieniem. Bazę ćwiczeń w tym zakresie stanowiły techniki i umiejętności, które uczestnicy nabywali w czasie bloków zajęć przedpołudniowych (terapii delikatnego startu mowy, technik płynnego mówienia, ćwiczeń oddechowo – emisyjno - dykcyjnych, treningu zwolnionego mówienia, relaksacji i wizualizacji), a ich tematyka uzależniona była od potrzeb grupy i etapu terapii.

Pierwsze zajęcia służyły autoprezentacji oraz integracji zespołu. Uczestnicy mieli okazję zaprezentowania swojej osoby na forum grupy, jak też poznać swoich kolegów, a także określić swoje cele i oczekiwania. Zbudowali silną grupę, która wzajemnie się mobilizowała do pracy i wspierała w chwilach kryzysu. Kolejne spotkania w oparciu o zabawy terapeutyczne i psychodramę prowokowały do nawiązywania kontaktów werbalnych oraz podnoszenia kompetencji komunikacyjnych stanowiąc materiał ćwiczeniowy przed sprawdzianem praktycznych umiejętności komunikacyjnych. Mimo początkowych trudności z rozładowaniem napięć, wyciszeniem emocji, pamięcią o stosowaniu wyuczonych technik, wszyscy walczyli z własnymi słabościami, często z niedowierzaniem obserwując samych siebie. Wszystko to znacząco wpłynęło na obniżenie poziomu swoich lęków.

Analiza sukcesów i porażek pozwoliła na przewartościowanie problemu jąkania, wskazywała mocne i słabe punkty. Powodowała, że uczestnicy sami, spontanicznie wyznaczali sobie zadania, którym wcześniej nie byliby w stanie sprostać, przekraczali bariery, które były dla nich nie do pokonania przed turnusem.

PSYCHOTERAPIA I SOCJOTERAPIA

Socjoterapia jest jedną z form pomocy psychologicznej ukierunkowaną na eliminowanie lub zmniejszenie określonych stanów emocjonalnych u dzieci i młodzieży, głównie w okresie dorastania. To forma pośrednia pomiędzy psychoterapią i psychoedukacją grupową i treningiem interpersonalnym, odbywająca się w formie spotkań grupowych. Dominującą formą pracy są tu gry, zabawy, ćwiczenia, scenki dramowe. W socjoterapii istotne znaczenie odgrywa wzmocnienie osobowości dzieci i młodzieży poprzez realizację celów edukacyjnych i rozwojowych. Cele edukacyjne pozwalają na poznawanie różnorodnych zagadnień umożliwiających sprawniejsze funkcjonowanie społeczne w grupie oraz radzenie sobie z różnymi problemami, np. uczenie się rozpoznawania emocji oraz radzenia sobie z nimi, wspomagają proces nabywania wiedzy o sobie samym i innych. Cele rozwojowe natomiast ściśle współgrają z wiekiem uczestników, bazując na ich potrzebach rozwojowych.

Zajęcia obejmowały dwa etapy działań:

• Etap I – ustalenie norm i celów oraz budowanie pozytywnych relacji i atmosfery w grupie opartych na wzajemnym zaufaniu i poczuciu bezpieczeństwa, a także ustalenie sposobów komunikowania się ze sobą,
• Etap II – realizacja celów terapeutycznych, edukacyjnych i rozwojowych stanowiących istotę programu socjoterapeutycznego opracowanego pod kątem danej grupy – zdobywanie nowych umiejętności.

Realizowane były z wykorzystaniem metod i technik aktywizujących, bazując na pracy w kręgu, w grupach, burzy mózgów, psychodramy, pantomimy, rysunku oraz pedagogice zabawy (tańce i zabawy integracyjne, tańce w kręgu).

Trudne zachowania dzieci i młodzieży, którym towarzyszą negatywne emocje, tj. niepokój, gniew, złość osamotnienie, poczucie winy, lęk, frustracja, będące wynikiem doznawanych w przeszłości lub aktualnie trudnych stanów emocjonalnych oraz trudności w relacjach z najbliższymi osobami i rówieśnikami (otoczeniem społecznym), bardzo często zagrażają poczuciu tożsamości dziecka i jego bezpieczeństwu. Mają one istotny wpływ na kształtowanie się poczucia jego własnej wartości i bezpieczeństwa w relacjach z otoczeniem. W każdej fazie życia dziecka dominują potrzeby, których zaspakajanie odgrywa istotną rolę dla jego prawidłowego rozwoju. W okresie dorastania dominuje potrzeba aprobaty społecznej i autonomii oraz przynależności do grupy i aktywności społecznej. Przeżywana wówczas trudna sytuacja sprzyja kształtowaniu się określonych postaw obronnych (typów zachowań), mających chronić je przed innymi przykrymi doświadczeniami i powoduje pojawianie się lęków przed niepowodzeniem, w efekcie których dziecko izoluje się przed grupą. Grupa rówieśnicza ma szczególne znaczenie dla kształtowania się osobowości i prawidłowego rozwoju dziecka, jest równie ważna jak rodzina. Dlatego też, w procesie terapii osób jąkających się istotne znaczenie ma grupowa forma pracy, która daje osobom dotkniętym tym zaburzeniem mowy poczucie bezpieczeństwa i sprzyja eliminowaniu poczucia osamotnienia w walce z tym trudnym problemem.

Ogromną rolę w terapii osób jąkających się odgrywają również emocje. Jąkaniu bardzo często towarzyszy zjawisko aleksytymii, czyli niezdolności do werbalizacji własnych emocji i radzenia sobie ze stresem oraz wysokie natężenie negatywnych emocji. Blokowanie ekspresji emocjonalnej prowadzi do wzrostu napięcia emocjonalnego, kumulacji emocji, a w konsekwencji doprowadza do rozwoju nerwic, agresji i nasilenia się objawów psychosomatycznych. Poważną przeszkodę w komunikowaniu się stanowią również współruchy towarzyszące niepłynności mówienia. Te niekontrolowane ruchy wywołują u osób jąkających się zawstydzenie i unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą. Emocje przez nich doznawane uwidaczniają się automatycznie w mimice ich twarzy (drżenie podbródka, warg, policzków, tiki w obrębie oczu).

Organizowanie różnorodnych sytuacji społecznych mających na celu eliminowanie negatywnych stanów emocjonalnych, wzmacnianie wiary w siebie i własne możliwości oraz poznawanie zasad dobrej komunikacji, to główne cele zajęć psychoterapeutycznych oraz socjoterapeutycznych prowadzonych podczas turnusu dla osób jąkających się. Zastosowane przez terapeutów różnorodne formy aktywności sprzyjały odblokowywaniu się i odreagowywaniu emocji u pacjentów oraz posłużyły uczeniu się nowych umiejętności psychospołecznych wpływających korzystnie na ich funkcjonowanie społeczne. Uczestnicy turnusu mieli możliwość lepszego poznania siebie, swoich mocnych stron i umiejętnego wykorzystywania ich w sytuacjach życiowych. Nabyli nowe umiejętności interpersonalne, m.in. asertywność, umiejętność podejmowania decyzji, szukanie wsparcia i pomocy, umiejętność rozwiązywania sytuacji konfliktowych. Zajęcia te stwarzały również okazję do wypróbowania i wyćwiczenia nowych wzorców zachowań społecznych.

Scenki dramowe odgrywane przez poszczególne osoby zawsze były analizowane na forum grupy, przy wsparciu logopedy, pod kątem płynności mowy (podkreślania prawidłowych cech płynności mowy) oraz wykorzystania zdobytych umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach komunikacyjnych. Podział ról i odegranie konkretnej scenki, relacjonowanie odczuć towarzyszących zabawie i wcielaniu się w określone role, ocena wzajemnego zachowania się uczestników podczas zabawy terapeutycznej miały również korzystny wpływ na eliminowanie lęku przed mówieniem. Ćwiczenia dramowe stanowiły ponadto wprowadzenie i przygotowanie do kolejnego etapu zajęć w terenie, podczas których uczestnicy wykonywali różnorodne zadania terapeutyczne.

Wyjście z ośrodka, poza oswojoną już grupę, rozmowy z przypadkowymi, nieznanymi osobami, były kolejnym wyzwaniem, któremu musieli sprostać uczestnicy turnusu. Pytania o drogę, godzinę, ceny artykułów, rozmowy telefoniczne, przemowy na środku rynku, nawiązywanie nowych znajomości, a nawet wręczanie kwiatów, bądź czytanie aforyzmów przechodniom, stały się dla nich chlebem powszednim.

Końcowe sesje terapeutyczne służyły wspólnej analizie i dyskusji na temat osiągnięć i porażek w zakresie płynności mówienia w aspekcie różnorodnych sytuacji społecznych. Pozwala to na ostateczne przezwyciężanie leku przed mówieniem oraz zautomatyzowanie gestów płynności.

ZAJĘCIA PSYCHOEDUKACYJNE

Niepłynność mówienia w różnym stopniu wpływa na samoocenę i samoakceptację osoby jąkającej się. Osoby z niepłynnością mówienia potrzebują społecznego wsparcia i wiary w sens oraz skuteczność terapii. Realizacji tych celów podczas turnusu służyły właśnie zajęcia psychoedukacyjne. Ich głównym zadaniem było wspomaganie procesu terapii w zakresie płynności mówienia oraz pomoc uczestnikom w rozwiązywaniu osobistych problemów. Zajęcia odbywały się w formie warsztatowej, z wykorzystaniem ekspresji ruchowej i plastycznej. Uczestniczyły w nich wszystkie grupy wiekowe oraz sami rodzice (opiekunowie), w przypadku których nadrzędnym celem było rozwijanie umiejętności wychowawczych.

Doświadczenia zdobyte podczas tych zajęć uświadomiły uczestnikom bardzo istotny dla procesu terapeutycznego fakt, iż nie są oni osamotnieni w borykaniu się z problemem jąkania. Dzięki ćwiczeniom wskazującym mocne strony i wzmacniającym poczucie własnej wartości, zwiększeniu samoświadomości związanej z realizacją własnych potrzeb psychicznych oraz rozwijaniu umiejętności współpracy w zespole poprzez wspólne wykonywanie zadań, u większości pacjentów znacząco wzrosła samoakceptacja w kontekście problemu jąkania się. Ponadto, wsparcie uzyskane od terapeutów, rodziców (opiekunów), a także grupy rówieśniczej bardzo korzystnie wpłynęło na końcowe efekty terapeutyczne.

EFEKTYWNOŚĆ TERAPII – WNIOSKI KOŃCOWE

Turnusy terapeutyczne dla osób jąkających się organizowane w oparciu o założenia Zmodyfikowanego Programu Psychofizjologicznej Terapii Jąkających Się autorstwa dr M. Chęćka są potwierdzeniem efektywności tej formy terapii. Skuteczność proponowanej metody terapeutycznej sprawdzona jest również w sposób naukowy (M. Chęciek, 2007). O dużym zainteresowaniu tą formą terapii świadczy również fakt uczestnictwa w turnusie pacjentów z terenu całego kraju.

Kontrolna diagnoza stopnia niepłynności mówienia oraz stanu logofobii potwierdziła uzyskanie przez osoby uczestniczące w programie turnusowym „Wisła 2008” pozytywnych efektów terapeutycznych. Sprawdzianem końcowym dla uczestników turnusu było także wykorzystanie nabytych umiejętności w naturalnych sytuacjach społecznych towarzyszących sesjom socjoterapeutycznym w terenie, a także końcowa prezentacja osób na forum całej grupy, która przebiegała w bardzo przyjaznej i partnerskiej atmosferze. Efekty końcowe terapii uzyskane przez poszczególne osoby zostały zarejestrowane w formie nagrań wideo wykonanych w trakcie omawianych powyżej działań.

Analizując efekty terapii osób jąkających się prowadzonej w warunkach turnusowych, należy podkreślić przede wszystkim takie zjawiska jak:

• uzyskanie pozytywnych efektów terapeutycznych w postaci bardziej płynnej mowy,
• umiejętność stosowania technik wspomagających płynność mówienia, w tym świadome stosowanie w mówieniu poznanych gestów płynności,
• znaczne ograniczenie współruchów i reakcji wegetatywnych oraz nabycie umiejętności panowania nad nimi,
• zwiększenie gotowości komunikowania się,
• znaczne obniżenie stresu komunikacyjnego (w tym lęku przed publicznym wystąpieniem),
• widoczny wzrost samooceny,
• poprawa kontaktów interpersonalnych,
• nabycie umiejętności identyfikowania własnych emocji oraz kontrolowania i radzenia sobie z nimi,
• sukces terapeutyczny

Miłym akcentem kończącym spotkanie w Wiśle był moment wręczenia uczestnikom turnusu certyfikatów potwierdzających ich udział w Zmodyfikowanym Programie Psychofizjologicznej Terapii Jąkających Się.

PODSUMOWANIE

Reasumując dotychczasowe rozważania, można stwierdzić za prof. Z. Tarkowskim, iż proces terapeutyczny osób jąkających się powinien przyjmować formę kompleksowego, ukierunkowanego na określony program procesu terapii grupowej. Natomiast skuteczność proponowanych metod terapeutycznych musi być poparta badaniami naukowymi. Punktem odniesienia w skuteczności danej metody nie powinna być jednak jej promocja, ale jej rzeczywiste wartości. Warto zatem podkreślać dorobek zawodowy wybitnych polskich specjalistów, szczególnie z uwagi na nasiloną w ostatnich latach promocję i komercję tzw. uzdrowicieli dusz oferujących za odpowiednią cenę cudowne recepty i pigułki na wyleczenie jąkania.

BIBLIOGRAFIA

Adamczyk B.: „Terapia jąkania metodą ‘Echo’ ” W: Gałkowski T., Tarkowski Z., Zaleski T. (red.) „Diagnoza i terapia zaburzeń mowy”, Lublin: UMCS,
Aichinger A., Walter H.: „Psychodrama – terapia grupowa z dziećmi”, Wydawnictwo „Jedność, Kielce 1999,
Chęciek M.: „Jąkanie. Diagnoza - terapia - program”, Oficyna Wydawnicza „Impuls”,
Kraków 2007,
Chęciek M.: „Kwestionariusz Cooperów do oceny jąkania. Zarys terapii. Zmodyfikowany Program Psychofizjologicznej terapii Jąkających się”, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, Lublin 2001,
Gładyszewska - Cylulko J.: „Wspomaganie rozwoju dzieci nieśmiałych poprzez wizualizację i inne techniki arteterapii”, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2007,
Kamińska D.: „Wspomaganie płynności mowy dziecka – profilaktyka, diagnoza i terapia jąkania wczesnodziecięcego”, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2006,
Sawicka K. (red): „Socjoterapia”, Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa 2007,
Tarkowski Z.: „Psychosomatyka jąkania. Dlaczego osoby jąkające się mówią płynnie?”, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, Lublin 2007,
Tarkowski Z.: „Zmiana postaw wobec jąkania”, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, Lublin 2008,
Toczyska B.: „Śpiewami mówię świadomie”, TAiWPN UNIVERSITAS, Kraków 2003,
Toczyska B.: „Głośno i wyraźnie. 9 lekcji dobrego mówienia”, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2007,
Waszczuk H.: „Rodzinna terapia jąkania - poradnik”, Fundacja Rozwoju Uniwersytetu Gdańskiego, Sopot 2005.

mgr Tomasz Brawański (neurologopeda), mgr Dorota Kamińska (neurologopeda, pedagog), mgr Elżbieta Skrzypiec - Kucharzewska (logopeda), mgr Justyna Toronczak (psycholog, logopeda) – Zespół terapeutów

(Mieczysław Chęciek,2004, Śląskie Wiadomości Logopedyczne, nr 7, s. 41-45)
W terapii osób jąkających się logopedzi stosują przeróżne metody, począwszy od technik oddechowych, poprzez emisyjno-dykcyjne, „upłynnionej” rytmizacji, metody „echo”, przepływu powietrza, maskowania, frazowania i pauzowania, psychoterapii (w tym relaksacji i psychodramy), socjoterapii, muzykoterapii, farmakoterapii, hipnoterapii, psychoedukacji, terapii rodzinnej, logorytmiki... a skończywszy na podstawowych, bazowych wręcz technikach, czyli technice przedłużonego mówienia (TPM) i technice delikatnego startu mowy (TDSM).

Stosuje się, jak wiemy, terapię indywidualną i grupową, terapię pośrednią i bezpośrednią, terapię z podejściem „mówienia bardziej płynnego” i „jąkania się bardziej płynnego”. Nie sposób wymienić w tym miejscu wszystkich technik, które są w świecie stosowane przez logopedów / terapeutów mowy i języka / ortofonistów / patologów mowy / lekarzy i psychologów, w tym także przez polskich logopedów przy współpracy z psychologami i lekarzami. Techniki terapeutyczne powinny być zatem dobierane do odpowiedniego wieku osób jąkających się, a więc zależnie od tego czy mamy do czynienia z jąkaniem wczesnodziecięcym (pierwotnym), czy też z jąkaniem chronicznym (wtórnym).

Jedną z najstarszych, klasycznych metod w terapii jąkających się jest technika zwolnionego, przedłużonego mówienia (TPM), czyli przeciągania samogłosek. Metoda ta nie cieszy się zbyt dużą popularnością wśród polskich logopedów, a powodem jest między innymi to, że w przekonaniu samych rodziców czy też osób jąkających się zgłaszających się do logopedy nie jest ona zbyt oryginalna. Wszyscy wiedzą doskonale, że zwolnione tempo mówienia przynosi poprawę w płynności mowy, ale zaakceptowanie tej techniki i prowadzenie intensywnej terapii z jej zastosowaniem stanowi dla wielu osób jąkających się spore trudności. Jestem absolutnie przekonany, bazując na wieloletnim doświadczeniu, że zaakceptowanie i wprowadzenie do potocznego mówienia kontrolowanego początkowo przeciągania samogłosek przez jąkających się przynosi odpowiednie zmniejszenie objawów niepłynności mówienia. Wiadomo jest, o czym powinni być szczegółowo poinformowani pacjenci, że ten zwolniony sposób mówienia będzie obowiązywał w początkowym stadium terapii. Końcowe etapy terapii będą już zabarwiane przywracaniem dawnego tempa mowy, jednak o ile było ono zbyt szybkie, wówczas pewne jego zwolnienie powinno pozostać bardziej trwałe. Program terapii powinien początkowo zakładać zwolnienie tempa mówienia jąkającego się do 30 – 40 słów na minutę. Codzienne ćwiczenia w utrwalaniu tego tempa poprawiają znacznie kontrolę nad nim, automatyzują do pewnego stopnia stosowanie takiego tempa zwolnionego w mowie potocznej. Gdy płynność mowy jest już zadowalająca, można w dalszych etapach terapii przyspieszyć tempo przybliżając go do normalnego tempa, czyli do około 100 – 110 słów na minutę. Podczas corocznie organizowanych przeze mnie i współpracowników „programów terapeutycznych” (ogólnopolskich) dla jąkających się, na początku turnusu z całą konsekwencją stosujemy technikę przeciąganego mówienia, później technikę delikatnego startu mowy, natomiast pod koniec turnusu przywraca się w pewnym zakresie normalne (czy też zbliżone do normalnego) tempo mowy (co nie oznacza, że proces utrwalania tej techniki jest opanowany, wymaga on jednakże dalszej automatyzacji po powrocie do normalnych warunków codziennego życia). Uczestnicy są usatysfakcjonowani z tego powrotu do normalności, potrafią także na ogół tak organizować czasowo swoje wypowiedzi, iż możliwe staje się zapobieganie objawom niepłynności (Chęciek 2001, Chęciek i in. 2002).

Zwolnienie tempa mówienia (przeciągania samogłosek) powinno podnieść świadomość pacjentów co do poprawności brzmienia głosek i zachęcić ich do naturalnego pauzowania pomiędzy wyrazami czy też frazami w zdaniu, a także do delikatnego startu przy kolejnych słowach czy frazach danej wypowiedzi. Chodzi tutaj głównie o tych jąkających, którzy mają tendencję do przyspieszania wymowy w momentach blokowania. Najbardziej istotne wydaje ch się to, iż zwolnienie tempa mówienia daje jąkającemu możliwość stosowania kotroli nad jego płynnością mówienia.

Zwolnione mówienie jest główną techniką terapeutyczną leżącą u podstaw tradycyjnego podejścia „mówienia bardziej płynnego”, w którym jąkający się uczą się zaadaptować u siebie bardziej płynny sposób mówienia z tendencją do produkowania mowy całkowicie pozbawionej niepłynności. Badania przeglądowe prowadzone przez grupę terapeutów mowy w Leicester w Wielkiej Brytanii w latach 1992 – 1993 w ramach „Pendleton Fluency Project” pokazały, że bardziej popularnym podejściem terapeutycznym jest technika „mówienia bardziej płynnego” (to podejście stosuje 64% terapeutów mowy) w przeciwieństwie do techniki „jąkania się bardziej płynnego” (główną jej metodą to modyfikacja blokowania i akceptacja własnego jąkania, to podejście stosuje około 36% terapeutów mowy, Wiles G. 1994, s. 4 – 5).

Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważnym elementem techniki przeciąganego mówienia jest jej wartość terapeutyczna w przypadku pacjentów, u których dominuje nienaturalne przeciąganie samogłosek (jako objaw jąkania). Stosowanie w terapii przeciągania wszystkich samogłosek w jednakowym czasokresie powoduje bardzo szybkie skorygowanie tych nienaturalnych przeciągań. Moje i moich kolegów obserwacje wskazują na osiąganie efektów w tym zakresie u około 70% pacjentów (Chęciek i in. 2002).

C. W. Starkweather w swojej pracy cytuje wyniki badań klinicystów amerykańskich i innych stwierdzając, że stosowanie w terapii jąkających się techniki przeciągania samogłosek przynosi wymierne zmniejszanie nadmiernego napięcia mięśni krtani, warg, języka, podniebienia miękkiego. Daje to w efekcie jeszcze bardziej płynny potok mowy (Starkweather 1995, s. 96 – 98).

O technikach przeciągania samogłosek, przedłużonym, przeciąganym mówieniu piszą różni autorzy. Z. Tarkowski pisząc o mówieniu wydłużonym podaje, że polega ono na rozciągnięciu elementów wypowiedzi, na skutek czego jej tempo zostaje zwolnione. Impulsem do rozwoju badań nad taką formą mówienia stał się odkryty w latach 50. ubiegłego stulecia przez Lee efekt opóźnionego sprzężenia zwrotnego (delayed auditory feedback – DAF). Polega on na tym, że kiedy mówiący spostrzega swój głos z opóźnieniem wynoszącym około 0,25 sek., zaczyna zwalniać tempo mówienia i mówić płynnie (Tarkowski 1999, s. 174). Efekt Lee w terapii jąkających się osób zastosował w konstruowanych aparatach – korektorach mowy B.Adamczyk. Istotą metody „Echo” B.Adamczyka jest mówienie w sposób zsynchronizowany z własnym echem opóźnionym o 0,1 – 0,3 sek. Dzięki temu opóźnieniu samogłoski są przeciągane, a niepłynność mówienia znika. Początkowo pacjent ćwiczy swoje „opóźnione sprzężenie zwrotne” (opóźnione mówienie) z użyciem „echo – korektora”, a po pewnym czasie powinien mówić z tzw. „echem zapamiętanym”, stosując zwolnione tempo (Adamczyk B.,1993). R. Byrne podaje, że przeciąganie samogłosek daje duże zwolnienie tempa mowy. Jest to jednak trudne do uzyskania przez jąkających się, ale – w miarę ćwiczenia – uzyskują oni swobodną mowę. Jeśli tylko nauczą się zwolnionej, przedłużonej mowy, to w całości, albo w części mówienia wzrośnie płynność mowy i kontrola nad nią. Objawy jąkania zostają zastąpione przez przeciąganie, które tylko w nieznaczny sposób odbiega od prawidłowego mówienia (Byrne R. 1989, s. 63). S. Wilczewski przekonuje w swojej pracy o przewadze – w terapii jąkających się – samogłosek nad spółgłoskami. Śpiewając nie jąkamy się, gdyż w śpiewie samogłoski w sposób naturalny są przedłużane. Autor pisze, że „śpiewając nie jąkam się, ponieważ samogłoski wtedy mają przewagę nad spółgłoskami; zatem nie będę się jąkać mówiąc, o ile samogłoski również będą dominowały, innymi słowy, jeżeli pozwolę samogłoskom trwać dłużej, tj. będę je przedłużał ” (Wilczewski S. 1967, s.106).

Samogłoski polskie ze względu na swoje wokalizacyjne cechy, charakteryzujące się możliwością ich przeciągania w śpiewaniu lub mówieniu są doskonałym materiałem do ćwiczeń emisyjnych i ćwiczeń tzw. techniką przedłużonego mówienia ( o czym wyżej wspominałem) w korygowaniu jąkania się (Chęciek, 1999). Język polski co prawda zawiera mniej samogłosek niż np. język francuski (język polski w swoim systemie fonologicznym zawiera 84,6% spółgłosek i 15,4% samogłosek, a język francuski odpowiednio – 54,5%, 45,5%, Milewski 1972, s.216), ale i tak ta liczba samogłosek pozwala na ich znaczące wykorzystanie w procesie terapii jąkających się osób.

Cechy fonetyczne samogłosek pozwalają na ich pełne wykorzystanie w terapii jąkających się dzieci, młodzieży i dorosłych. Samogłoski, jak wiemy, są głoskami otwartymi, co oznacza, że zamiana fazy wydechowej w dźwięk odbywa się bez żadnych przeszkód i zapór w środkowym odcinku kanału głosowego. Dźwięki te oczywiście nazwiemy dźwiękami artykułowanymi. Samogłoski ustne są przebiegami o charakterze regularnym. Mają one strukturę formantową, to znaczy, że w ich widmach występują wzmocnienia w kilku niezbyt szerokich pasmach częstotliwości. Dwa najniższe formanty, w największym stopniu wpływają na barwę samogłosek (F1 i F2) mieszczą się w paśmie sięgającym od ok. 300 Hz do ok. 3000 Hz. Samogłoski, dzięki swobodnemu przepływowi powietrza nie są ograniczane niczym innym, jak tylko ilością wydychanego powietrza. Można zatem wypowiadać je na dowolnej wysokości głosu oraz przy dowolnym jego natężeniu.

Z punktu widzenia językowego samogłoski pełniące m. in. rolę zgłoskotwórczą, stanowią o zachowaniu struktury wyrazu i w zasadniczy sposób wpływają na zrozumiałość tekstu. Niewielka liczba samogłosek w polskim systemie fonologicznym, jak już wcześniej wspomniałem, wiąże się z koniecznością częstego ich używania. Według danych M. Steffen, pokrywają one 40,3% tekstu (Sołtys – Chmielowicz A. 1990, s.51).

„Samogłoski to centra emisyjne naszej mowy, stąd nazwaliśmy je arystokracją fonetyczną ..”, pisze B. Toczyska w swojej książce „Sarabanda w chaszczach” (1997). Jakość samogłosek zależy od sposobu uruchamiania wiązadeł głosowych oraz od modelowania wydobywanego dźwięku przez układ i działanie jam rezonacyjnych. Ich kształt artykulacyjny – od pracy żuchwy, języka i warg. Główną przestrzenią rezonacyjną samogłosek ustnych jest jama ustna. Znajdujące się w niej „młoty i kowadła fonacyjne” – jak to obrazowo określił znakomity językoznawca polski Jan Baudouin de Courtenay – to: ograniczające jamę ustną żuchwa, język – na całej swej długości od obsady do czubka, podniebienie twarde, podniebienie miękkie zakończone języczkiem oraz łuki zębów górnych i dolnych osadzonych w dziąsłach. Dla wydobywania dźwięku i jego odbrzmień duże znaczenie ma również jama gardłowa oraz niewielkie, ale bardzo ważne, komory rezonacyjne krtani. Kolebka głosu – krtań, to główny generator naszych samogłosek. Tam się rodzą, tam otrzymują swe podstawowe parametry akustyczne: wysokość, natężenie i timbre (czyli kolor głosu, który w rezonatorach rozwija się w barwę głosu, Toczyska B. 1997, s.8).

Ćwiczenia TPM należy w pierwszej kolejności wprowadzać w czytaniu tekstów dostosowanych do percepcyjnych możliwości osoby jąkającej się, z kolei w odpowiedziach (pełnymi zdaniami) na konkretne pytania, czy wreszcie w mowie monologowej i dialogowej. W tekście do czytania należy zaznaczyć przedłużane samogłoski (z zaznaczeniem, iż samogłosek nosowych ą, ę de facto nie przedłużamy) podkreślając możliwość ich obserwacji wzrokiem, możliwość słyszenia ich przedłużonego i jednakowego czasu trwania i wreszcie możliwość wyczuwania szerokiego otwarcia jamy ustnej przy ich realizacji. Ten tercet percepcyjny musi znaleźć naczelne miejsce w automatyzacji tej techniki u jąkających się.

Na koniec podaję kilka przykładów zdań z podkreśleniem samogłosek (Chęciek 1997):

Mateusz Malinowski maluje małe muchomorki.
Tadeusz Tarnowski telefonuje tygodniami do Tereski.
Karolina Kowalska kupuje kwaśne korniszony.

Podkreślone samogłoski można też wykorzystać do ćwiczeń emisyjnych w zakresie czytania ich bez zwarć krtaniowych, czyli w tzw. sposób legato (co ma szczególne znaczenie w przypadku blokowania na startowych samogłoskach w wymawianych wyrazach), np.
zdanie – aeuaioiaueaeuooi, lub frazami np. aeuaioi-aueaeuooi,
zdanie – aieoeaoaueaeoioioey, lub frazami np. – aieoea-oaueaeoi-oioey,
zdanie – aeuaoieeoueyoaioeei, lub frazami np. – aeuaoi-eeoueyoai-oeei,
zdanie – aoiaoaauueaeoioy, lub frazami np. – aoiaoaa-uueaeoioy.

Technika delikatnego startu mowy (TDSM) jest związana z miękkim, delikatnym kontaktem artukulatorów na starcie mowy. Chodzi tu o stopień zbliżenia narządów artykulacyjnych oraz odpowiednie napięcia ich mięśni przy wymawianiu poszczególnych głosek na początku wypowiedzi (Chęciek 1997, 2001; Byrne 1989, Wilczewski 1967).

Utrwalając TDSM na nagłosowych spółgłoskach, można przyjąć dwa kierunki terapii, wydłużony (a więc bardziej szczegółowy) i uproszczony. Przy pierwszym kierunku kolejność głosek poddanych ćwiczeniom delikatnego startu mowy mogłaby być następująca: szczelinowe, zwartoszczelinowe, półotwarte i zwarto – wybuchowe, natomiast w wersji uproszczonej na początku można wprowadzić do ćwiczeń słownictwo z głoskami m. oraz n, jako odpowiednimi głoskami z emisyjnego punktu widzenia, a następnie przejść do głosek zwarto – wybuchowych i dalszych grup spółgłosek. Stosując wcześniej w terapii bardzo konsekwentnie TPM może okazać się, że napięcia mięśniowe na starcie mowy w kolejnych etapach terapii zmniejszają się. Stąd też może stać się możliwe zastosowanie skróconej drogi ćwiczeń TDSM.

Przyjęcie programu terapii z zastosowaniem tej techniki u danego pacjenta jąkającego się wiąże się z wyłonieniem w jego mowie (na starcie) tzw. głosek blokowanych. Badania wskazują, że najczęstszą grupą tych głosek są spółgłoski zwarto – wybuchowe oraz samogłoski. Czasem okazuje się, że najczęściej blokowaną głoską na starcie mowy jest np. głoska r. Wówczas kolejność ćwiczeń TDSM powinna być dostosowana do tego konkretnego pacjenta. Ćwiczenia TDSM na początku będą związane z zastosowaniem tzw. mimicznego startu, podczas którego napięcia mięśniowe artykulatorów będą zmniejszane do minimum. Bazując na takim starcie, łatwiej będzie w świadomy sposób zapobiegać napiętym, blokowanym startom mowy.

Ćwiczenia TDSM z samogłoskami będą stanowiły oddzielny blok sesji terapeutycznych. Właściwą techniką tych ćwiczeń będzie na starcie zastosowanie tzw. przydechu lub przepływu powietrza. Celem ułatwienia opanowania tej techniki, umownie i w potocznym znaczeniu nazywam ten start stękaniem chorego, starszego człowieka. Z fonetycznego punktu widzenia to nic innego, jak zastosowanie przedłużonej, dźwięcznej głoski h.

Kończąc te krótkie, niektóre tylko rozważania nad TDSM, podaję na koniec kilka przykładowych zapisów zdań:

Bibliografia:

• Adamczyk B. (1993): Terapia jąkania metodą „Echo”. [W:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Gałkowski T., Tarkowski Z., Zaleski T. (red.), Lublin, wyd. UMCS, s. 141-155,
• Byrne R. (1989): Pomówmy o zacinaniu. PZWL, Warszawa,
• Chęciek M. (1997): Etapy terapii w „Zmodyfikowanym Programie Psychofizjologicznej Terapii Jąkających się”. Logopedia, 24, Lublin, s.41-60,
• Chęciek M. (2000): Korygowanie zaburzonej realizacji spółgłosek i samogłosek u jąkających się. [W:] Teoretyczne podstawy metod usprawniania mowy. Mierzejewska H., Przybysz – Piwkowa M. (red.), wyd. Uniwersytet Warszawski, Warszawa, s.65-83,
• Chęciek M. (2001): Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania. Zarys Terapii. Podręcznik. Wyd. Fundacji „Orator”, Lublin,
• Chęciek M., Bartkowicz Z., Pielecki A., Węsierska K. (2002): Postępy terapii jąkających się dzieci i młodzieży prowadzonej w warunkach turnusowych. Logopedia, 30, Lublin, s.201-212,
• Sołtys-Chmielowicz A. (1990): Uwagi o wadliwej realizacji samogłosek ustnych. Biuletyn Audiofonologii, Warszawa, T. II, 1-4,
• Starkweather C.W. (1995): A Simple Theory of Stuttering. [W:] Journal of Fluency Disorders, 91-116, Nowy Jork, USA,
• Tarkowski Z. (1992): Jąkanie wczesnodziecięce. WsiP, Warszawa,
• Tarkowski Z. (1999): Jąkanie. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa,
• Toczyska B. (1997): Sarabanda w chaszczach. Wyd. Podkowa, Gdańsk,
• Wilczewski S. (1967): Teoretyczne założenia i metoda usuwania jąkania. Logopedia, 7, s.105-111,
• Wiles G. (1994): Speak More Fluently Techniques and Aids. [W:] Speaking Out, 4, Londyn.

SPECJALISTYCZNE CENTRUM TERAPII JĄKANIA
GABINET ZABURZEŃ MOWY I GŁOSU
ul. ks. płk. Wilhelma Kubsza 31, I piętro, 44-300 Wodzisław Śląski

---

dr n. hum. Mieczysław Chęciek – specj. neurologopeda,
tel. (32) 415 22 23 (wieczorem), tel. kom. +48 725 756 680
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.    www.jakanie-terapia.pl
(adres do korespondencji: M. Chęciek skr. pocztowa 22, 47-400 Racibórz)
diagnoza i terapia jąkania i innych zaburzeń płynności mówienia oraz głosu

Rejestracja: wyłącznie telefonicznie: pon. do czw. w godz. 17:00 - 19:00

---

Terapia osób z zaburzeniami płynności mówienia, w tym jąkających się (przed turnusem, w trakcie i po turnusie) - patrz informacje: TURNUSY

---

mgr Grażyna Tlołka - neurologopeda
tel. kom. +48 696 146 828
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Rejestracja: wyłącznie telefonicznie: poniedziałek - wtorek w godz. 18:00 - 20:30

Trening zwolnionego mówienia z wykorzystaniem metody "Echo" z elementami psychoterapii.

Grupowa terapia płynnej, werbalnej komunikacji.

---

Możliwość noclegów w sąsiedztwie SCTJ w Wodzisławiu Śląskim: Hotel Ostrawa ul. Kubsza 31, 44-300 Wodzisław Śląski, tel.: 32 455 28 75, kom.: +48 604 423 039; www.ostrawa.pl; www.hotelostrawa.pl
W hotelu znajduje się restauracja (tanie, domowe posiłki) i cukiernia. Przed hotelem parking płatny w ciągu dnia (bilety w parkomatach), także na zapleczu hotelu

Pacjent zostaje zakwalifikowany do terapii, gdy występują u niego wtórne uwarunkowania psychiczne. Podczas pierwszej lub także drugiej sesji zostaje przeprowadzona diagnoza (ocena) stanu jąkania według kilku metod (w zależności od wieku pacjenta):

1) Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania (KCOJ, Chęciek 2001), 2) Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii (KNMiL, Tarkowski 2001), 3) Kwestionariusz do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci(wersja robocza, Chęciek, Węsierska), 4) Lista chroniczności jąkania (Cooper E. B. 1985), 5) Kwestionariusze wywiadów w sprawie jąkających się (Tarkowski 1992, Chęciek 2007). Wyniki badania oraz dodatkowe informacje z wywiadu klinicznego (diagnostycznego) służą do opracowania ogólnego zarysu programu terapii dla danego pacjenta.

O ile pacjent / rodzice / opiekunowie podejmą pierwszą drogę terapii - terapii typu turnusowego wówczas efektywność terapii osoby z niepłynnością mówienia może być wysoka (zależna od motywacji pacjenta i realizacji przez pacjenta i osoby wspomagające proces terapii zaleceń zawartych w kontrakcie terapeutycznym). Nie można z góry założyć i podawać pacjentowi informacji (jeszcze przed podjęciem działań diagnostyczno – terapeutycznych), że „w ciągu dwóch tygodni w stu procentach wyleczy się pacjenta z jąkania”. Takie informacje, z naukowego i praktycznego punktu widzenia są niedopuszczalne i mogą służyć li tylko celom komercyjnym. W omawianej autorskiej metodzie terapii stosowanej od wielu już lat z dużym powodzeniem w zakresie efektywności terapii jąkających się (co potwierdzają m.in. badania naukowe i publikowane w kraju i za granicą ich wyniki (Chęciek 2007, 2010; Wykaz Publikacji zamieszczony na stronie internetowej www.jakanie-terapia.pl) zostały podkreślone walory terapii typu turnusowego połączonej z terapią prowadzoną przed uczestniczeniem w Programie Intensywnej Terapii („turnusie”) oraz terapią podtrzymującą uzyskaną na turnusie efektywność – po zakończeniu turnusu. Tak więc nieodzowne staje się (jeszcze przed turnusem) uczestniczenie pacjenta wraz z jego rodzicami i starszym rodzeństwem / rodziną / osobą (osobami) wspierającą proces terapii w wydłużonej, trwającej kilka godzin sesji diagnostyczno – terapeutycznej, podczas której zostają przeprowadzone m.in. wywiad, diagnoza i omówienie jej wyników, omówienie programu terapii, przedstawienie obszernych wskazań wraz z ćwiczeniami (odpowiednich do wieku pacjenta), zawarcie kontraktu terapeutycznego. Bardzo korzystne jest także, w odpowiednich odstępach czasowych, uczestniczenie pacjenta jeszcze w kilku sesjach terapeutycznych (indywidualnych i grupowych), w domu natomiast codzienne, konsekwentne realizowanie zaleceń pod kierunkiem osoby / osób wspierających proces terapii. Po pierwszej sesji diagnostyczno – terapeutycznej pacjenci są zobowiązani do wykonywania w odpowiednich odstępach czasowych tzw. telefonów terapeutycznych do logopedy / neurologopedy prowadzącego terapię przygotowującą do uczestniczenia w Programie Intensywnej Terapii. Taka procedura działań terapeutycznych pozwala na wchodzenie pacjenta głębiej i efektywniej w proces terapii turnusowej, co przynosi trwalsze jej efekty (www.jakanie-terapia.pl - link Turnusy).

W przypadku przyjęcia przez pacjenta / rodziców / opiekunów drugiego kierunku działań diagnostyczno – terapeutycznych prowadzonych li tylko w warunkach gabinetu logopedycznego procedura na początku powinna być podobna jak opisano wyżej. Po kilku indywidualnych sesjach, diagnostycznej i terapeutycznych konieczne jest włączenie pacjenta do grupy terapeutycznej, w których to sesjach powinni brać także udział rodzice / starsze rodzeństwo / opiekunowie / osoby wspomagające proces terapii. W przypadku młodzieży i dorosłych możliwe jest – podczas sesji grupowych - uczestniczenie osoby wspierającej proces terapii w co 2-4. sesji. Etapy takiej terapii zostały opisane poniżej (Chęciek 2001, 2007, 2010).

 

I etap terapii

- obejmuje początkowe 2 miesiące zajęć. Pierwsze sesje są poświęcone na wstępny wywiad, diagnozę stanu jąkania, na szczegółowe wyjaśnienie pacjentom i ich bliskim problemu jąkania, negatywnych uwarunkowań środowiskowych mających wpływ na płynność mówienia, błędnego postępowania wychowawczego rodziców w stosunku do swoich dzieci, w ogóle negatywnych relacji na linii pacjent - rodzice, pacjent - środowisko domowe, pacjent - środowisko szkolne czy zawodowe. Pacjenta, rodziców/inne osoby/ zapoznaje się z programem terapii oraz z podstawowymi zasadami mówienia (gestami płynności), które stosując konsekwentnie w mówieniu eliminują w odpowiednim zakresie występowanie niepłynności. Zasady te mówią, że:
● tempo mówienia pacjenta powinno być zwolnione (zgodnie z techniką przedłużonego mówienia) poprzez przeciąganie samogłosek ustnych: [a], [o], [u], [e], [i], [y], z zaznaczeniem: [ą], [ę],
● mówienie pacjenta powinno być płynne, realizowane na wydechu bez częstych, zbytecznych wdechów zakłócających płynny potok mówienia,
● mówienie pacjenta powinno być śpiewne (nie monotonne i nie skandowane, intonacja powinna być melodyjna),
● w wypowiedziach pacjenta powinien być odpowiednio uregulowany proces oddychania (krótki wdech, realizacja dłuższych sekwencji słownych na jednym wydechu, bez częstych, zbytecznych wdechów, oddech brzuszno-przeponowy),
● wypowiedzi pacjenta powinny być pełne ( pełnozdaniowe, w których jest możliwe zastosowanie odpowiedniego procesu oddychania oraz techniki przeciąganego mówienia),
● mówienie pacjenta powinno być wyraziste (z odpowiednio miękkim i szerokim układem narządów mownych),
● pacjent na początku terapii „wspomaga” płynne, zwolnione i śpiewne mówienie parabolicznymi ruchami dłonią, a później palcem wskazującym wiodącej dłoni,
● narządy mowne (np. wargi, język, podniebienie miękkie, struny głosowe) w czasie mówienia powinny się zwierać (zbliżać do siebie) delikatnie, ze zminimalizowanym napięciem ich mięśni,
● początek mówienia powinien być skoordynowany w tym samym momencie z początkiem wydechu i początkiem parabolicznych ruchów dłonią (palcem wskazującym),
● należy stosować krótkie pauzy pomiędzy wypowiedziami na „zebranie” myśli oraz przygotowanie aparatu mowy do dalszych wypowiedzeń,
● wskazane jest utrzymywanie kontaktu wzrokowego za swoim rozmówcą,
● unikanie mówienia zastępować zasadą, iż technikę płynnego, swobodnego, spontanicznego mówienia można osiągnąć poprzez hasło: „Mówić, mówić i jeszcze raz mówić”.

Celem opanowania mówienia według powyższych gestów płynności należy stosować m.in. następujące ćwiczenia:
● ćwiczenia oddechowe (podparcia oddechowego, tzw. appoggio, np. w pozycji leżącej usprawnianie oddechu brzuszno-przeponowego, w przypadku dzieci także dmuchanie na różne przedmioty ze wskazaniem nabierania powietrza w dolną część klatki piersiowej (okolice pępka, tuż nad przeponą brzuszną), prowadzące do poszerzenia pojemności życiowej płuc,
● ćwiczenia oddechowo - emisyjne (także podparcia oddechowego, utrwalanie toru oddechowego brzuszno-przeponowego) - na jednym pełnym wydechu głośno i szeptem (celem uzyskania miękkiego nastawienia głosu) przeciąganie samogłosek ustnych: [a], [o], [u], [e], [i], [y],
● ćwiczenia płynnej realizacji połączeń samogłoskowych (na jednym pełnym wydechu, bez zwarć krtaniowych, głośno i szeptem przeciąganie samogłosek z zastosowaniem tzw. „chuchających przerywników”: chao-chao-cho, chaou-chaou-chu, chae-chae-che, chaei-chaei-chi, chaeiy-chaeyi-chy, także z przydechowymi startami (tzw. westchnienia, dźwięczna głoska „h”): hao-hao-ho, haou-haou-hu, hae-hae-he, haei-haei-hi, haeiy-haeiy-hy: w różnej tonacji, a także ćwiczenie bez zwarć krtaniowych połączeń samogłosek: aoueiy-aoueiy-aoueiy....,
● ćwiczenia w mówieniu (terapeutyczne czytanie tekstu odpowiedniego dla wieku pacjenta, terapeutyczne dialogi - zadawanie pytań i odpowiadanie na pytania, terapeutyczne opowiadanie na temat ilustracji itp. - śpiewem, tzw. sposobem „pantomimicznym”, szeptem i mową głośną (tu: z kontrolą wzrokową na monitorze lub w lustrze, czterokrotnie tych samych wypowiedzi z próbą stosowania gestów płynności),
● ćwiczenia szerokiego i miękkiego otwierania i zamykania ust oraz warg (celem uzyskania pełniejszej wyrazistości mówienia oraz zapobiegania występowaniu skurczów warg i języka, a także lepszej emisji głosu),
● śpiewanie piosenek, recytowanie ich szeptem, potem głośno (celem przeniesienia zjawisk melodyjnych i szeptanych na głośne mówienie),
● ćwiczenia delikatnego startu mowy (szczególnie przy wymawianiu wyrazów z głoskami: [p], [b], [t], [d], [k], [g] i innych w nagłosie oraz tak zwanym. przydechowym rozpoczynaniu wymowy wyrazów z samogłoskami w nagłosie).

Powyższe ćwiczenia, w zależności od wieku pacjenta, stopnia zaburzeń procesu oddychania, nieprawidłowości w emisji głosu, stopnia napięcia mięśni narządów artykulacyjnych itp. pacjent powinien stosować od kilku do kilkunastu minut. Przykładowo, ćwiczenie pierwsze i drugie lub trzecie stosowane jednorazowo przez pacjenta szesnastoletniego powinno trwać około 3-5 minut; ćwiczenie czwarte może trwać nawet 10-15 minut, tym bardziej gdy weźmie się pod uwagę czytanie tekstu. Ćwiczenie piąte jednorazowo winno zawierać około 15-20 ćwiczeń szerokiego otwierania i zamykania ust oraz tyle samo warg. Ćwiczenie szóste (zalecane szczególnie dla dzieci) może być realizowane jednorazowo w przeciągu kilku minut. O ile dziecko czy też pacjent dorosły zaakceptują ten rodzaj ćwiczenia, uzyskanie efektów terapii można znacznie przyśpieszyć.

Tak jak wcześniej wspomniałem, powyższe ćwiczenia oprócz stosowania ich w gabinecie powinny być utrwalane w domu pod kontrolą drugiej osoby (np. matki, ojca, babci, żony, męża itp.), którą logopeda powinien wcześniej dokładnie poinstruować o metodach prowadzenia tych ćwiczeń. Przez około 4-6 tygodni należy powyższe ćwiczenia utrwalać 3-4 razy dziennie po około 15 - 20/25 minut. O ile logopeda stwierdzi, że stopień opanowania danego ćwiczenia jest na właściwym poziomie, wówczas zmniejsza się częstotliwość ich wykonywania na korzyść ćwiczenia czwartego, w którym można stosować opanowanie sprawności innych ćwiczeń. Podczas piętnasto – dwudziestominutowej sesji ćwiczeń w domu należy „przeplatać” poszczególne ćwiczenia, zwracając jednocześnie uwagę na właściwy czas danego ćwiczenia oraz jego stopień trudności dla danego wieku.

Na początkowej sesji należy przeprowadzić z matką (lub innymi osobami), z pacjentem dorosłym itp. w miarę szczegółowy wywiad kliniczny dotyczący szczególnie sytuacji, które miały lub mają związek z jąkaniem się. W wywiadzie należy uzyskać m. in. informacje dotyczące:
● okoliczności pojawienia się pierwszych symptomów jąkania,
● przypuszczalnych przyczyn jąkania (np. przestraszenie się, naśladownictwo, uwarunkowania genetyczne itp.),
● nasilenia się objawów jąkania w odpowiednich porach roku, odpowiednim okresie życia pacjenta itp.
● nasilenia się objawów aktualnie występujących w różnych sytuacjach życiowych,
● stosowania odpowiednich sposobów ułatwiających mówienie (rozpoczęcie mówienia) np. swoiste wyrazy, zwroty, współruchy,
● wystąpienia zmian charakterologicznych z powodu jąkania,
● trudności w nauce i czy ich przyczyną może być jąkanie się,
● dotychczasowego leczenia (jakie środki np. farmakologiczne stosowano, jakie metody terapii itp.).

Pierwszą lub drugą sesję należy przeznaczyć również na diagnozę stanu jąkania wspomnianym już wcześniej Kwestionariuszem Cooperów do Oceny Jąkania (1993, 2001) bądź też dodatkowo Kwestionariuszem Niepłynności Mówienia i Logofobii (1992, 2001). Wyniki poszczególnych prób jednego lub drugiego kwestionariusza pozwolą na dokładniejsze określenie programu terapeutycznego dla danego pacjenta. Ocenia się również za pomocą spirometru pojemność życiową płuc w centymetrach sześciennych, natomiast za pomocą stopera czas przeciąganej na jednym wydechu samogłoski „a” (głośno i szeptem) w sekundach. Zaniżone wyniki w powyższych próbach wskazują również na potrzebę intensyfikacji ćwiczeń oddechowych (w tym podparcia oddechowego i oddechu brzuszno-przeponowego). Bardzo ważnym czynnikiem motywującym pacjenta do terapii oraz kontrolującym efekty terapii jest nagrywanie jogo mowy na kasetach magnetofonowych (badź wideo). Nagrania należy dokonać już na początkowej sesji oceniającej stan jąkania. Dużą rolę na początku przypisuje się czytaniu tekstów , w których pacjent zwraca szczególną uwagę na występujące samogłoski. Są one świadomie przeciągane w jednakowym iloczasie. Można je celowo w tekście podkreślić. Od 3.-4. sesji można już wprowadzać ćwiczenia metodą „echo” (Adamczyk, 1971, 1993).

Poniżej podaję konspekt przebiegu czwartej-piątej sesji
Obecni: pacjent(-ci), rodzice (inne osoby).
Ćwiczenia:
● ćwiczenia relaksacyjne: np. Prosta fizjologiczna relaksacja,
● ćwiczenia rozluźniające narządów artykulacyjnych (w tym szerokie otwieranie i zamykanie ust oraz rozwieranie i zwieranie warg przy zbliżonych do siebie łukach zębowych),
● czytanie szeptem i głośno prostego tekstu z podkreślonymi samogłoskami (pacjent zwraca szczególną uwagę na potrzebę przeciągania samogłosek oraz łączenia wypowiadanych słów w zwolnionym tempie na jednym wydechu),
● odpowiadanie przez pacjenta na pytania stawiane przez logopedę z użyciem poznanych wcześniej gestów płynności oraz z zastosowaniem korektora mowy Echo (zalecanie mówienia poza gabinetem z tzw. echem zapamiętanym, Adamczyk 1993)
● ćwiczenia oddechowe - stadium II prostych ćwiczeń oddechowych (Psychologiczne gry...1990),
● wysłuchanie nagranego wcześniej tekstu mowy spontanicznej - analiza występujących cech niepłynności mówienia (bloków, powtórzeń, przeciągania itp.),
● analiza fizjologiczna występujących u pacjenta zjawisk niepłynności, wskazanie na przekroju rentgenograficznym jamy ustnej i gardłowej, krtani, tchawicy, płuc i przepony - miejsc, w których pacjent świadomie odczuwa napięcia mięśniowe podczas momentów niepłynności,
● usprawnianie śpiewnego mówienia poprzez krótki dialog logopedy z pacjentem w formie: śpiewu, pantomimicznego mówienia, szeptu i mowy głośnej,
● odpowiednie zalecenia do domu.

Na dalszych sesjach wprowadza się - oprócz podanych wyżej prostych ćwiczeń oddechowych (trzy stadia) - ćwiczenia oddechu brzuszno - przeponowego i podparcia oddechowego (sześć ćwiczeń, Szletyńscy 1975) oraz ćwiczeń oddechowo - emisyjnych w pozycji stojącej przed lustrem (zaprezentowanych w filmie wideo Psychofizjologiczna terapia jąkania, Chęciek 1992). Oprócz powyższych ćwiczeń można także wprowadzić ćwiczenia oddechowo-rozluźniająco-koncentracyjne w zakresie równoważenia półkul według metody Kinezjologia Edukacyjna Paula Dennisona (Hannaford 1998). Pod koniec pierwszego okresu wyprowadza się psychodramę. Pacjenci prezentują swoje problemy komunikacyjne (znane wcześniej z KCOJ), dokonuje się wyboru typowej sytuacji z dokładnym jej opisem, z kolei następuje podział ról i odegranie dramy. Po zakończeniu uczestnicy grupy przy wsparciu logopedy omawiają jej przebieg, relacjonują odczucia, które pojawiły się w czasie dramy. Oceniają wzajemnie zachowania uczestników w czasie inscenizacji, podkreślając prawidłowe cechy płynności mowy. Doświadczają w ten sposób odsuwania lęku przed mówieniem, który to lęk pojawił się w sytuacjach naturalnych.

 

 

II etap terapii

- obejmuje trzeci - czwarty miesiąc terapii. W tym okresie w dalszym ciągu na poszczególnych sesjach utrwala się prawidłowy proces oddychania i umiejętności zastosowania w mówieniu:
-podparcia oddechowego,
-techniki przedłużonego mówienia,
-mówienia z zastosowaniem korektora Echo i echa zapamiętanego.

W różnych sytuacjach komunikacyjnych zaleca się zgranie czasowe przy starcie mowy, początku mówienia i wydechu z początkiem ruchów rytmizująco - upłynniających palcem wskazującym wiodącej dłoni; na każdej sesji wskazane jest stosowanie relaksacji. Należy również kontynuować ćwiczenia z zakresu śpiewoterapii. W przypadku braku odpowiedniego miękkiego nastawienia głosu należy kontynuować ćwiczenia przeciągania ciągu samogłosek na jednym wydechu bez zwarć krtaniowych (tj. aoeuiy – aoeuiy ... w różnej tonacji). Wprowadza się również w zakresie psychoterapii elementy treningu asertywności (Nowe zjawiska ... , 1991, 38-53), uczącego bezpośredniego, uczciwego i stanowczego wyrażania wobec innej osoby swoich uczuć, postaw, opinii lub pragnień, ale w sposób respektujący uczucia, postawy, opinie, prawa i pragnienia drugiej osoby.

W dalszym ciągu na sesjach są odgrywane inscenizacje psychodramy typowych, utrudnionych sytuacji komunikacyjnych. Ten etap terapii jest przeznaczony głównie na prowadzenie ćwiczeń delikatnego, miękkiego kontaktu (zwarcia i szczeliny) narządów artykulacyjnych (szczególnie przy starcie mowy). Po pierwsze, chodzi o delikatne zwieranie się warg (głoski: m, p, b i ich miękkie odpowiedniki), po drugie, delikatne zwieranie się czubka języka z tylną ścianą górnych siekaczy (głoski t, d i ich miękkie odpowiedniki) i po trzecie, tylnej części języka z podniebieniem miękkim (głoski k, g i ich miękkie odpowiedniki).

Oprócz ćwiczeń delikatnego, miękkiego zwierania się narządów mownych utrwala się również delikatne, miękkie zbliżanie się do siebie narządów w przypadku spółgłosek szczelinowych (m. in. f, w, s, z), zwarto-szczelinowych (m. in. c. dz), zwarto-otwartych (l, l’), drżącej (r), nosowych (n, ń). Dobór kolejności głosek należy traktować indywidualnie, zależnie od charakteru występujących bloków (Chęciek 2000). Ćwiczenia wymawiania wyrazów ze spółgłoskami zwarto-wybuchowymi w nagłosie poprzedza się ćwiczeniami na sylabach i wyrazach (potem na frazach i zdaniach) zawierających głoskę m w nagłosie. Brak napięć mięśniowych warg przy przeciąganiu tej głoski oraz brak przy jej realizacji wzmożonego ciśnienia powietrza wewnątrzoralnego jest dobrą porównywalną ilustracją do zastosowania zmniejszonego do minimum ciśnienia powietrza w jamie ustnej przy wymawianiu głosek p, b, jak i do zmniejszonego napięcia mięśni warg przy realizacji tych głosek (Wilczewski, 1967). Podobny mechanizm dotyczy również głosek: t, d, k, g. Istotne jest uświadomienie pacjenta, że samogłoski występujące po spółgłoskach (i grupach spółgłosek) na początku wyrazów (szczególnie początkowego wyrazu danego zdania) są najważniejszymi w sensie psychologicznym i chociaż są one przedłużane w jednakowym iloczasie z pozostałymi samogłoskami ustnymi, to pozwalają pacjentowi uzyskać pewien komfort psychiczny łącznie z odsunięciem na dalszy plan presji czasu.

Nadal wskazane jest prowadzenie ćwiczeń w czytaniu tekstu oraz opowiadaniu ze stosowaniem krótkich 2-3-sekundowych pauz na zebranie myśli i przygotowanie aparatu mowy do kolejnej wypowiedzi.

Poniżej podaję przykładowy przebieg 10-12 sesji:
● ćwiczenia relaksacyjne: Relaks autogenny Schultza,
● przypomnienie realizacji ćwiczeń zaleconych do domu na poprzedniej sesji (uczestnicy grupy dokonują kolejno krótkiego sprawozdania z wykonania zaleceń - logopeda przypomina o stosowaniu podczas mówienia poznanych na początku gestów płynności),
● prowadzenie rozmów kierowanych pomiędzy parami grupy na temat trudnych komunikacyjnie sytuacji, w których w ostatnim okresie pojawiło się jąkanie,
● dokonanie wyboru jednej z trudnych komunikacyjnie sytuacji (np. zakupy w sklepie, rozmowa z nauczycielem) i odegranie scenki psychodramowej,
● podzielenie się odczuciami, jakich doznali uczestnicy gry oraz obserwatorzy z grupy wraz z logopedą (logopedyczne utrwalanie tych zachowań komunikacyjnych, w których uczestnikom gry udało się zapobiec wystąpieniu objawów niepłynności),
● wprowadzenie ćwiczeń delikatnego (miękkiego) startu mowy w sylabach, wyrazach z głoską m w nagłosie, tu np. polecenie ciągnięcia głoski m jako mormorando i wzmacnianie powoli natężenia głosu, ustalając odpowiednią wysokość głosu na samogłosce – „przeciągaj głoskę m przez dwie sekundy i następnie bez zwarć krtaniowych połącz ją z samogłoskami; wyczuj wibrację warg i skrzydełek nosa”:
-mmmA, mmmO, mmmE, mmmU, mmmI, mmmY
-mmmAk, mmmOst, mmmUr, mmmIś, mmmYsz, itp.
-mmmApa, mmmUndur itp., potem frazy: np. mAłe mYdełko, - mOrskie mUszelki itp.,oraz zdanie: np. Marcin MiEszkowski // miEszkał miEsiącami //miĘdzy mĄdrymi //mIłymi Meksykańczykami.
Powyższe zdanie to należy wymawiać w dwojaki sposób: 1) na jednym wydechu, w miarę możliwości frazami z dwusekundowymi przerwami pomiędzy nimi, 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami, oczywiście zgodnie z gestami płynności; samogłoski należy początkowo nieco dłużej przeciągać. Powyższe jak i inne ćwiczenia zalecane do domu należy wpisać pacjentowi do jego notesu ćwiczeń (lub też nagrać na kamerze/dyktafonie),
● w pozycji stojącej pacjenci odgrywają scenkę pantomimiczną (parami lub cała grupa), dotyczącą polemicznej rozmowy na temat np. niespodzianie zmienionego rozkładu jazdy pociągów na dworcu kolejowym, gdzie zawiedzeni pasażerowie burzliwie dyskutują (stosują tu całe bogactwo gestykulacji oraz dołączają później formę językową „bla-bla-bla ...” wyrażaną w różnej głośnej tonacji);
● wprowadzenie (na tej samej sesji lub na następnej) ćwiczeń delikatnego (miękkiego) startu mowy w sylabach i wyrazach z głoską p w nagłosie. Poleca się: wymawiać poniższe sylaby raz pojedynczo, a potem po dwa, trzy i cztery wyrazy na jednym wydechu z głoską p w nagłosie (głoska ta powinna być wymawiana z bardzo delikatnymi, miękkimi zwarciami warg przy zmniejszonym do minimum ciśnieniu powietrza w jamie ustnej) oraz grupami spółgłoskowymi. Samogłoski występujące bezpośrednio po głosce p oraz po grupach spółgłosek i dalsze należy początkowo nieco przeciągać). Wskazane jest pamiętać, iż samogłoski nosowe ą, ę nie są przeciągane, jednak dla celów terapeutycznych zaznacza się ich obecność w tekście:
-pA, pO, pU, pI, pY, pĄ, pĘ
-pAn – pAlto – pAntofel – prAca
-pOt – pOle – pOdłoga – prOstokąt
-pErz – pEstka – pEleryna – prEmiera
-pUch – pUder – pUdełko – plUskwa
-pIsk – pIłka – pIramida – pIsanka
-pYł – pYton – pYtajnik – pstrYczek
-pĄk – pĘdzel – prĄd – prĘcik
frazy: - pOmnik pOety, -pOranna pAntofle
- pUste pUdełko, -piĘkne pErły,
zdanie: Pan PiOtrek //pOkazał pIlnemu //Pawłowi Pękalskiemu // pUdełeczko piĘknych // pstrOkatych pAtyczków.

Powyższe zdanie należy utrwalać w dwojaki sposób: 1) na jednym wydechu z krótkimi dwusekundowymi przerwami pomiędzy frazami i 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami, przy czym samogłoski należy początkowo nieco dłużej przeciągać pamiętając, że zaznaczone dużą literą samogłoski symbolizują konieczność przeciągania tej pierwszej i następnych samogłosek w jednakowym iloczasie..
Zalecenia do domu: 1) mówienie z echem zapamiętanym, 2) stosowanie prób poddania się zapamiętanym poleceniom odprężenia się, 3) utrwalenie ćwiczeń emisyjnych i delikatnego kontaktu warg na materiale słownikowym z głoską m., 4) świadome stosowanie w mówieniu poznanych gestów płynności, 5) utrwalanie ćwiczeń delikatnego i miękkiego kontaktu warg na materiale słownikowym z głoską p.

 

 

III etap terapii

- obejmuje czwarty - piąty miesiąc terapii. Omawiany etap jest przeznaczony w szczególności na ćwiczenia miękkiego, tzw. przydechowego nastawienia głosu przy rozpoczynaniu wyrazów, fraz, zdań z samogłoskami w nagłosie. Ta technika może być porównywalna z tzw. techniką przepływu powietrza zalecaną przez M. Schwartza (1991). Przydechy (częściowo chuchające nastawienie głosu, głos stękającego chorego człowieka), a u Schwartza westchnienia, poprzedzające wypowiadany wyraz powoli zanikają. Pojawiają się wypowiadane w nagłosie nieco przeciągane samogłoski (u Schwartza także spółgłoski), co w efekcie przynosi płynne rozpoczynanie wyrazów bez zwarć krtaniowych (tak to się dzieje w przypadku niepłynnie realizowanego wyrazu np. a-a-a-atrament).

Ćwiczenie odpowiedniego startu mówienia wyrazów z samogłoskami w nagłosie nie jest zbyt prostą techniką i bywa ona często przyjmowana przez pacjentów z dezaprobatą (jednak po uzyskaniu pozytywnych doświadczeń chętnie ją stosują). Ważne staje się zatem przekonanie samego logopedy co do efektywności tej metody. Zaleca się ją szczególnie pacjentom, u których symptomy jąkania mają charakter toniczny, gdy zauważa się bloki związane z występowaniem skurczów krtaniowych. Podczas sesji terapeutycznych realizowanych w tym etapie oprócz ćwiczeń miękkiego, przydechowego rozpoczynania wymowy wyrazów (fraz, zdań) z samogłoskami w nagłosie wyrazów, w dalszym ciągu ćwiczy się podparcie oddechowe (o ile pacjent nie opanował jeszcze tej sprawności), ćwiczy się prowadzenie dialogu (rozmów kierowanych) z użyciem echo-korektora i z tzw. echem zapamiętanym, prowadzi się ćwiczenia psychodramowe w zakresie wybranych (trudnych lękowo) sytuacji, ćwiczenia relaksacyjne. Nadal wskazane jest ćwiczenie mówienia techniką przedłużonego mówienia, z użyciem pozostałych gestów płynności. W zakresie psychoterapii należy (oprócz wspomnianej psychodramy) wykorzystać w ćwiczeniach fragmenty treningu zachowań asertywnych oraz głęboką analizę sytuacji, których pacjent unika z powodu jąkania się i w ogóle sytuacji społecznych i szkolno-zawodowych, które w jakimś stopniu mają związek z jąkaniem (Chęciek, 2001, 2007).

W tym okresie można już wprowadzić tzw. technikę negatywnej praktyki (Gregory, 1984), czyli ćwiczenia celowego jąkania się, aby w ten sposób uświadomić w pełni pacjenta o negatywnych cechach mówienia. Przeżycie przez pacjenta jego własnego, celowego jąkania się w rozmowie z partnerem z grupy pozwala na pełniejsze zrozumienie mechanizmu występujących niepłynności, a tym samym poprawia płynność mówienia. Ćwiczenia celowego jąkania się można także prowadzić na odpowiednich zestawach wyrazów czy też fraz, redukując np. o 50% częstotliwość jąkania przy kolejnych powtórzeniach. Można także świadomie redukować występujące napięcia mięśniowe podczas tej serii ćwiczeń. W czasie zajęć terapeutycznych w tym etapie podkreśla się nadal ogromne znaczenie dla ułatwienia startu mówienia zsynchronizowania w tym samym momencie początku wydechu z początkiem mówienia i początkiem ruchów dłonią (palcem wskazującym) rytmizująco -upłynniających mówienie. Stosowane wcześniej w ćwiczeniach ruchy dłonią w tym etapie są zastępowane ruchami parabolicznymi palcem wskazującym, które to ruchy mogą być dyskretnie wykonywane w różnych sytuacjach komunikacyjnych.

Podczas tego etapu terapii należy także utrwalać płynne, bez zwarć krtaniowych realizacje fraz lub zdań, w których jeden wyraz posiada w wygłosie a następny w nagłosie samogłoski, np. „Na_ulicy_ustawiono_elegancko_obramowane_obrazy_artysty_Aleksandra.”

A oto przykład jednej z sesji tego etapu terapii:
● ćwiczenie relaksacyjne: Prosta fizjologiczna relaksacja,
● przedstawienie się (kolejno każdy uczestnik grupy) i powiedzenie kilku zdań o swojej szkole lub miejscu pracy, używając gestów płynności,
● ćwiczenia oddechowo-emisyjne (podparcia oddechowego) poprzez przeciąganie głośno i szeptem (celem uzyskania miękkiego nastawienia głosu) na jednym wydechu połączeń samogłosek (bez zwarć krtaniowych, legato):
a – o – e – u – i – y - a – o – e – u – i – y ...
(kolejno każdy uczestnik grupy, a potem wszyscy razem),
● analiza trudnej sytuacji komunikacyjnej jednego z uczestników grupy i z kolei zainscenizowanie jej w postaci gry psychodramowej,
● ćwiczenia delikatnego, miękkiego, przydechowego rozpoczynania wymowy wyrazów, fraz i zdań z samogłoską a w nagłosie:
frazy: - hAmerykański hArtysta, - hAromatyczne hAnanasy,
-hAustralijscy hAborygeni,
zdanie: hAngielska hAmbasada //hAprobuje hApelację //hAmerykańskiego hAgenta.

Powyższe zdanie należy utrwalać w trojaki sposób: 1) na jednym wydechu frazami, z dwusekundowymi przerwami pomiędzy nimi; 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami; 3) na jednym wydechu z łączeniem wyrazów bez zwarć krtaniowych (bowiem wszystkie wyrazy kończą się i rozpoczynają samogłoskami). W przypadku pierwszego i drugiego sposobu wskazane jest rozpoczynanie wymowy wyrazów z tzw. przydechem, natomiast w trzecim przydech jest zalecamy na początku zdania (lub także przed trzecią frazą), natomiast kolejne wyrazy należy łączyć płynnie, bez zwarć krtaniowych;

● ćwiczenie w ekspresji emocji (wg następującego opisu): należy poprosić uczestników grupy, aby powiedzieli, co dla nich oznaczają słowa, określające uczucia czy emocje:
ból - uciecha - zagrożenie
przyjemność - niezadowolenie - przerażenie
zmęczenie - obojętnośc - trwoga

Należy z kolei poprosić, aby uczestnicy grupy wyrazili każdą z tych emocji, ustawiając się w charakterystycznej pozie jako pomnik lub w ruchu (Psychofizjologiczne gry ..., 1991). Na koniec należy dokonać podsumowania (wyciągnięcia wniosków) wyników gry psychologicznej.

Zalecenia do domu: 1) stosowanie przynajmniej jeden raz w ciągu dnia kilkuminutowego relaksu, 2) utrwalanie płynnego (bez zwarć krtaniowych) łączenia na jednym wydechu, głośno, grupy samogłosek: aoeuiy – aoeuiy – aoeuiy ..., 3) ćwiczenie umiejętności rozpoczynania wypowiedzi wyrazów z samogłoskami w nagłosie w sposób tzw. przydechowy (ćwiczenie na wyrazach, frazach, zdaniach), 4) celowe prowadzenie konwersacji ze świadomym stosowaniem gestów płynności (próba samooceny własnych wypowiedzi).

 

 

IV etap terapii

- obejmuje piąty i szósty miesiąc (ewentualnie przedłużenie wszystkich etapów terapii do osmiu – dziesięciu miesięcy). Etap ten jest przeznaczony na utrwalanie, automatyzację i stosowanie w potocznej mowie opanowanych gestów płynności oraz na harmonijne połączenie procesu mówienia z myśleniem. W tym okresie terapii należy maksymalnie zredukować napięte, skurczowe powtórzenia głosek czy sylab, nadmierne przeciąganie (głównie samogłosek), czy też przerwy w mówieniu z towarzyszeniem współruchów mięśniowych. Sesje terapeutyczne powinny uwzględniać w programie dotychczas poznane metody prowadzące do płynnego mówienia.
● technika przedłużonego mówienia (chociaż na tym etapie tempo mowy zmienia się ze spowolnionego na nieco przyspieszone, jakkolwiek wciąż wolniejsze od przyspieszonego de facto),
● mówienie z echem zapamiętanym, technika delikatnego, miękkiego startu mówienia nagłosowych samogłosek w wyrazach z tzw. przydechem,
● technika mówienia z użyciem toru oddechowego brzuszno – przeponowego i środkowego oraz podparcia oddechowego,
● psychodrama,
● elementy psychoterapii (w tym w koniecznych przypadkach terapii rodziny),
● technika rozmów kierowanych i spontanicznego opowiadania z użyciem gestów płynności,
● technika negatywnej praktyki (z naprzemiennym świadomym jąkaniem się i świadomym płynnym mówieniem),
● ćwiczenia analizujące nagrane wypowiedzi pacjenta na początku programu terapii, w trakcie i w końcowym etapie terapii,
● ćwiczenia relaksacyjne i wizualizacyjne (z analizą umiejętności poddania się treningowi odprężającemu i uzyskiwania efektów odprężenia),
● świadoma analiza sytuacji, których pacjent unika z powodu jąkania się.

Na czoło zajęć terapeutycznych w tym okresie wysuwa się stosowanie techniki socjoterapeutycznej oraz psychologicznych gier grupowych. Logopeda powinien z grupą pacjentów przeprowadzić elementy ćwiczeń socjoterapeutycznych w środowisku naturalnego komunikowania się, w którym pacjenci będą mieli okazję do sprawdzenia w praktyce zdobytych wcześniej w gabinecie umiejętności. Zajęcia socjoterapeutyczne można przeprowadzić na przykład w sklepie (podczas celowego robienia zakupów), w kawiarni (przy zamawianiu np. chłodzących napojów i w czasie spontanicznej dyskusji przy stoliku), na poczcie (przy zakupie znaczków, wysyłaniu poleconego listu itp.), w informacji kolejowej (np. zapytanie o połączenie kolejowe), czy też podczas rozmowy telefonicznej (np. z automatu) do znajomych, do informacji itp.

W tych różnych sytuacjach logopeda powinien uważnie obserwować zachowanie i wypowiedzi poszczególnych uczestników grupy i w dyskretny sposób korygować ich niepłynne wypowiedzi. Pacjenci powinni w tych naturalnych, społecznych sytuacjach posługiwać się poznanymi i opanowanymi gestami płynności. Prawidłowe pod względem płynności wypowiedzi jednego z uczestników grupy powinny wpływać motywująco na płynne realizacje wypowiedzi pozostałych uczestników grupy. Takie pozagabinetowe sesje socjoterapeutyczne powinny być z kolei poddane krytycznej analizie na kolejnej sesji w gabinecie. Uczestnicy grupy powinni dyskutować na temat osiągnięć swoich i kolegów oraz porażek w zakresie płynnego mówienia w tych społecznych sytuacjach.

Końcowe sesje terapeutyczne należy przeznaczyć na wnikliwą dyskusję dotyczącą różnych sytuacji społecznych, w których pacjenci są zmuszeni do mówienia. Ta głęboka analiza trudnych komunikacyjnie sytuacji pozwala na ostateczne przezwyciężenie lęku przed mówieniem i zautomatyzowanie stosowania gestów płynności. Podczas końcowych sesji - w zależności od wieku pacjentów - należy prowadzić odpowiednią dyskusję na temat przeczytanego artykułu, obejrzanego filmu, przeczytanej książki itp.(wcześniej można uczestnikom grupy zalecić przeczytanie tego samego artykułu, tej samej książki, czy też obejrzenie tego samego filmu).

Na koniec programu terapii logopeda powinien przeprowadzić skrócone badanie stanu płynności mówienia oraz stanu logofobii, których wyniki potwierdzą lub zaprzeczą uzyskanie odpowiednich efektów w zakresie np. częstotliwości jąkania. Rodzicom (bliskim) pacjenta należy przekazać odpowiednie, wyczerpujące wskazówki dotyczące płynnego mówienia w sytuacjach życia codziennego oraz zalecenie zgłoszenia się na kontrolną wizytę za sześć miesięcy. Kontrolna sesja ma potwierdzić utrzymywanie się płynnego mówienia, bądź jego regres. W sytuacji regresu wskazane jest powtórzenie programu terapii (lub jego fragmentów, nawet kilku sesji) po 6.-12. miesiącach od zakończenia terapii.

Intensywna realizacja programu terapeutycznego przez młodzież i dorosłych (także przez dzieci, np. na turnusach terapeutycznych) w ciągu sześciu do dziesięciu miesięcy może doprowadzić do skorygowania niepłynności mówienia nawet w 60-70 % (biorąc pod uwagę pacjentów z normą intelektualną, Chęciek 1987, Chęciek i Pielecki 1995, Pielecki 1994, Chęciek i in. 1999, Chęciek 2007).