Jak przebiega terapia?

Pacjent zostaje zakwalifikowany do terapii, gdy występują u niego wtórne uwarunkowania psychiczne. Podczas pierwszej lub także drugiej sesji zostaje przeprowadzona diagnoza (ocena) stanu jąkania według kilku metod (w zależności od wieku pacjenta):

1) Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania (KCOJ, Chęciek 2001), 2) Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii (KNMiL, Tarkowski 2001), 3) Kwestionariusz do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci(wersja robocza, Chęciek, Węsierska), 4) Lista chroniczności jąkania (Cooper E. B. 1985), 5) Kwestionariusze wywiadów w sprawie jąkających się (Tarkowski 1992, Chęciek 2007). Wyniki badania oraz dodatkowe informacje z wywiadu klinicznego (diagnostycznego) służą do opracowania ogólnego zarysu programu terapii dla danego pacjenta.

O ile pacjent / rodzice / opiekunowie podejmą pierwszą drogę terapii - terapii typu turnusowego wówczas efektywność terapii osoby z niepłynnością mówienia może być wysoka (zależna od motywacji pacjenta i realizacji przez pacjenta i osoby wspomagające proces terapii zaleceń zawartych w kontrakcie terapeutycznym). Nie można z góry założyć i podawać pacjentowi informacji (jeszcze przed podjęciem działań diagnostyczno – terapeutycznych), że „w ciągu dwóch tygodni w stu procentach wyleczy się pacjenta z jąkania”. Takie informacje, z naukowego i praktycznego punktu widzenia są niedopuszczalne i mogą służyć li tylko celom komercyjnym. W omawianej autorskiej metodzie terapii stosowanej od wielu już lat z dużym powodzeniem w zakresie efektywności terapii jąkających się (co potwierdzają m.in. badania naukowe i publikowane w kraju i za granicą ich wyniki (Chęciek 2007, 2010; Wykaz Publikacji zamieszczony na stronie internetowej www.jakanie-terapia.pl) zostały podkreślone walory terapii typu turnusowego połączonej z terapią prowadzoną przed uczestniczeniem w Programie Intensywnej Terapii („turnusie”) oraz terapią podtrzymującą uzyskaną na turnusie efektywność – po zakończeniu turnusu. Tak więc nieodzowne staje się (jeszcze przed turnusem) uczestniczenie pacjenta wraz z jego rodzicami i starszym rodzeństwem / rodziną / osobą (osobami) wspierającą proces terapii w wydłużonej, trwającej kilka godzin sesji diagnostyczno – terapeutycznej, podczas której zostają przeprowadzone m.in. wywiad, diagnoza i omówienie jej wyników, omówienie programu terapii, przedstawienie obszernych wskazań wraz z ćwiczeniami (odpowiednich do wieku pacjenta), zawarcie kontraktu terapeutycznego. Bardzo korzystne jest także, w odpowiednich odstępach czasowych, uczestniczenie pacjenta jeszcze w kilku sesjach terapeutycznych (indywidualnych i grupowych), w domu natomiast codzienne, konsekwentne realizowanie zaleceń pod kierunkiem osoby / osób wspierających proces terapii. Po pierwszej sesji diagnostyczno – terapeutycznej pacjenci są zobowiązani do wykonywania w odpowiednich odstępach czasowych tzw. telefonów terapeutycznych do logopedy / neurologopedy prowadzącego terapię przygotowującą do uczestniczenia w Programie Intensywnej Terapii. Taka procedura działań terapeutycznych pozwala na wchodzenie pacjenta głębiej i efektywniej w proces terapii turnusowej, co przynosi trwalsze jej efekty (www.jakanie-terapia.pl - link Turnusy).

W przypadku przyjęcia przez pacjenta / rodziców / opiekunów drugiego kierunku działań diagnostyczno – terapeutycznych prowadzonych li tylko w warunkach gabinetu logopedycznego procedura na początku powinna być podobna jak opisano wyżej. Po kilku indywidualnych sesjach, diagnostycznej i terapeutycznych konieczne jest włączenie pacjenta do grupy terapeutycznej, w których to sesjach powinni brać także udział rodzice / starsze rodzeństwo / opiekunowie / osoby wspomagające proces terapii. W przypadku młodzieży i dorosłych możliwe jest – podczas sesji grupowych - uczestniczenie osoby wspierającej proces terapii w co 2-4. sesji. Etapy takiej terapii zostały opisane poniżej (Chęciek 2001, 2007, 2010).

 

I etap terapii

- obejmuje początkowe 2 miesiące zajęć. Pierwsze sesje są poświęcone na wstępny wywiad, diagnozę stanu jąkania, na szczegółowe wyjaśnienie pacjentom i ich bliskim problemu jąkania, negatywnych uwarunkowań środowiskowych mających wpływ na płynność mówienia, błędnego postępowania wychowawczego rodziców w stosunku do swoich dzieci, w ogóle negatywnych relacji na linii pacjent - rodzice, pacjent - środowisko domowe, pacjent - środowisko szkolne czy zawodowe. Pacjenta, rodziców/inne osoby/ zapoznaje się z programem terapii oraz z podstawowymi zasadami mówienia (gestami płynności), które stosując konsekwentnie w mówieniu eliminują w odpowiednim zakresie występowanie niepłynności. Zasady te mówią, że:
● tempo mówienia pacjenta powinno być zwolnione (zgodnie z techniką przedłużonego mówienia) poprzez przeciąganie samogłosek ustnych: [a], [o], [u], [e], [i], [y], z zaznaczeniem: [ą], [ę],
● mówienie pacjenta powinno być płynne, realizowane na wydechu bez częstych, zbytecznych wdechów zakłócających płynny potok mówienia,
● mówienie pacjenta powinno być śpiewne (nie monotonne i nie skandowane, intonacja powinna być melodyjna),
● w wypowiedziach pacjenta powinien być odpowiednio uregulowany proces oddychania (krótki wdech, realizacja dłuższych sekwencji słownych na jednym wydechu, bez częstych, zbytecznych wdechów, oddech brzuszno-przeponowy),
● wypowiedzi pacjenta powinny być pełne ( pełnozdaniowe, w których jest możliwe zastosowanie odpowiedniego procesu oddychania oraz techniki przeciąganego mówienia),
● mówienie pacjenta powinno być wyraziste (z odpowiednio miękkim i szerokim układem narządów mownych),
● pacjent na początku terapii „wspomaga” płynne, zwolnione i śpiewne mówienie parabolicznymi ruchami dłonią, a później palcem wskazującym wiodącej dłoni,
● narządy mowne (np. wargi, język, podniebienie miękkie, struny głosowe) w czasie mówienia powinny się zwierać (zbliżać do siebie) delikatnie, ze zminimalizowanym napięciem ich mięśni,
● początek mówienia powinien być skoordynowany w tym samym momencie z początkiem wydechu i początkiem parabolicznych ruchów dłonią (palcem wskazującym),
● należy stosować krótkie pauzy pomiędzy wypowiedziami na „zebranie” myśli oraz przygotowanie aparatu mowy do dalszych wypowiedzeń,
● wskazane jest utrzymywanie kontaktu wzrokowego za swoim rozmówcą,
● unikanie mówienia zastępować zasadą, iż technikę płynnego, swobodnego, spontanicznego mówienia można osiągnąć poprzez hasło: „Mówić, mówić i jeszcze raz mówić”.

Celem opanowania mówienia według powyższych gestów płynności należy stosować m.in. następujące ćwiczenia:
● ćwiczenia oddechowe (podparcia oddechowego, tzw. appoggio, np. w pozycji leżącej usprawnianie oddechu brzuszno-przeponowego, w przypadku dzieci także dmuchanie na różne przedmioty ze wskazaniem nabierania powietrza w dolną część klatki piersiowej (okolice pępka, tuż nad przeponą brzuszną), prowadzące do poszerzenia pojemności życiowej płuc,
● ćwiczenia oddechowo - emisyjne (także podparcia oddechowego, utrwalanie toru oddechowego brzuszno-przeponowego) - na jednym pełnym wydechu głośno i szeptem (celem uzyskania miękkiego nastawienia głosu) przeciąganie samogłosek ustnych: [a], [o], [u], [e], [i], [y],
● ćwiczenia płynnej realizacji połączeń samogłoskowych (na jednym pełnym wydechu, bez zwarć krtaniowych, głośno i szeptem przeciąganie samogłosek z zastosowaniem tzw. „chuchających przerywników”: chao-chao-cho, chaou-chaou-chu, chae-chae-che, chaei-chaei-chi, chaeiy-chaeyi-chy, także z przydechowymi startami (tzw. westchnienia, dźwięczna głoska „h”): hao-hao-ho, haou-haou-hu, hae-hae-he, haei-haei-hi, haeiy-haeiy-hy: w różnej tonacji, a także ćwiczenie bez zwarć krtaniowych połączeń samogłosek: aoueiy-aoueiy-aoueiy....,
● ćwiczenia w mówieniu (terapeutyczne czytanie tekstu odpowiedniego dla wieku pacjenta, terapeutyczne dialogi - zadawanie pytań i odpowiadanie na pytania, terapeutyczne opowiadanie na temat ilustracji itp. - śpiewem, tzw. sposobem „pantomimicznym”, szeptem i mową głośną (tu: z kontrolą wzrokową na monitorze lub w lustrze, czterokrotnie tych samych wypowiedzi z próbą stosowania gestów płynności),
● ćwiczenia szerokiego i miękkiego otwierania i zamykania ust oraz warg (celem uzyskania pełniejszej wyrazistości mówienia oraz zapobiegania występowaniu skurczów warg i języka, a także lepszej emisji głosu),
● śpiewanie piosenek, recytowanie ich szeptem, potem głośno (celem przeniesienia zjawisk melodyjnych i szeptanych na głośne mówienie),
● ćwiczenia delikatnego startu mowy (szczególnie przy wymawianiu wyrazów z głoskami: [p], [b], [t], [d], [k], [g] i innych w nagłosie oraz tak zwanym. przydechowym rozpoczynaniu wymowy wyrazów z samogłoskami w nagłosie).

Powyższe ćwiczenia, w zależności od wieku pacjenta, stopnia zaburzeń procesu oddychania, nieprawidłowości w emisji głosu, stopnia napięcia mięśni narządów artykulacyjnych itp. pacjent powinien stosować od kilku do kilkunastu minut. Przykładowo, ćwiczenie pierwsze i drugie lub trzecie stosowane jednorazowo przez pacjenta szesnastoletniego powinno trwać około 3-5 minut; ćwiczenie czwarte może trwać nawet 10-15 minut, tym bardziej gdy weźmie się pod uwagę czytanie tekstu. Ćwiczenie piąte jednorazowo winno zawierać około 15-20 ćwiczeń szerokiego otwierania i zamykania ust oraz tyle samo warg. Ćwiczenie szóste (zalecane szczególnie dla dzieci) może być realizowane jednorazowo w przeciągu kilku minut. O ile dziecko czy też pacjent dorosły zaakceptują ten rodzaj ćwiczenia, uzyskanie efektów terapii można znacznie przyśpieszyć.

Tak jak wcześniej wspomniałem, powyższe ćwiczenia oprócz stosowania ich w gabinecie powinny być utrwalane w domu pod kontrolą drugiej osoby (np. matki, ojca, babci, żony, męża itp.), którą logopeda powinien wcześniej dokładnie poinstruować o metodach prowadzenia tych ćwiczeń. Przez około 4-6 tygodni należy powyższe ćwiczenia utrwalać 3-4 razy dziennie po około 15 - 20/25 minut. O ile logopeda stwierdzi, że stopień opanowania danego ćwiczenia jest na właściwym poziomie, wówczas zmniejsza się częstotliwość ich wykonywania na korzyść ćwiczenia czwartego, w którym można stosować opanowanie sprawności innych ćwiczeń. Podczas piętnasto – dwudziestominutowej sesji ćwiczeń w domu należy „przeplatać” poszczególne ćwiczenia, zwracając jednocześnie uwagę na właściwy czas danego ćwiczenia oraz jego stopień trudności dla danego wieku.

Na początkowej sesji należy przeprowadzić z matką (lub innymi osobami), z pacjentem dorosłym itp. w miarę szczegółowy wywiad kliniczny dotyczący szczególnie sytuacji, które miały lub mają związek z jąkaniem się. W wywiadzie należy uzyskać m. in. informacje dotyczące:
● okoliczności pojawienia się pierwszych symptomów jąkania,
● przypuszczalnych przyczyn jąkania (np. przestraszenie się, naśladownictwo, uwarunkowania genetyczne itp.),
● nasilenia się objawów jąkania w odpowiednich porach roku, odpowiednim okresie życia pacjenta itp.
● nasilenia się objawów aktualnie występujących w różnych sytuacjach życiowych,
● stosowania odpowiednich sposobów ułatwiających mówienie (rozpoczęcie mówienia) np. swoiste wyrazy, zwroty, współruchy,
● wystąpienia zmian charakterologicznych z powodu jąkania,
● trudności w nauce i czy ich przyczyną może być jąkanie się,
● dotychczasowego leczenia (jakie środki np. farmakologiczne stosowano, jakie metody terapii itp.).

Pierwszą lub drugą sesję należy przeznaczyć również na diagnozę stanu jąkania wspomnianym już wcześniej Kwestionariuszem Cooperów do Oceny Jąkania (1993, 2001) bądź też dodatkowo Kwestionariuszem Niepłynności Mówienia i Logofobii (1992, 2001). Wyniki poszczególnych prób jednego lub drugiego kwestionariusza pozwolą na dokładniejsze określenie programu terapeutycznego dla danego pacjenta. Ocenia się również za pomocą spirometru pojemność życiową płuc w centymetrach sześciennych, natomiast za pomocą stopera czas przeciąganej na jednym wydechu samogłoski „a” (głośno i szeptem) w sekundach. Zaniżone wyniki w powyższych próbach wskazują również na potrzebę intensyfikacji ćwiczeń oddechowych (w tym podparcia oddechowego i oddechu brzuszno-przeponowego). Bardzo ważnym czynnikiem motywującym pacjenta do terapii oraz kontrolującym efekty terapii jest nagrywanie jogo mowy na kasetach magnetofonowych (badź wideo). Nagrania należy dokonać już na początkowej sesji oceniającej stan jąkania. Dużą rolę na początku przypisuje się czytaniu tekstów , w których pacjent zwraca szczególną uwagę na występujące samogłoski. Są one świadomie przeciągane w jednakowym iloczasie. Można je celowo w tekście podkreślić. Od 3.-4. sesji można już wprowadzać ćwiczenia metodą „echo” (Adamczyk, 1971, 1993).

Poniżej podaję konspekt przebiegu czwartej-piątej sesji
Obecni: pacjent(-ci), rodzice (inne osoby).
Ćwiczenia:
● ćwiczenia relaksacyjne: np. Prosta fizjologiczna relaksacja,
● ćwiczenia rozluźniające narządów artykulacyjnych (w tym szerokie otwieranie i zamykanie ust oraz rozwieranie i zwieranie warg przy zbliżonych do siebie łukach zębowych),
● czytanie szeptem i głośno prostego tekstu z podkreślonymi samogłoskami (pacjent zwraca szczególną uwagę na potrzebę przeciągania samogłosek oraz łączenia wypowiadanych słów w zwolnionym tempie na jednym wydechu),
● odpowiadanie przez pacjenta na pytania stawiane przez logopedę z użyciem poznanych wcześniej gestów płynności oraz z zastosowaniem korektora mowy Echo (zalecanie mówienia poza gabinetem z tzw. echem zapamiętanym, Adamczyk 1993)
● ćwiczenia oddechowe - stadium II prostych ćwiczeń oddechowych (Psychologiczne gry...1990),
● wysłuchanie nagranego wcześniej tekstu mowy spontanicznej - analiza występujących cech niepłynności mówienia (bloków, powtórzeń, przeciągania itp.),
● analiza fizjologiczna występujących u pacjenta zjawisk niepłynności, wskazanie na przekroju rentgenograficznym jamy ustnej i gardłowej, krtani, tchawicy, płuc i przepony - miejsc, w których pacjent świadomie odczuwa napięcia mięśniowe podczas momentów niepłynności,
● usprawnianie śpiewnego mówienia poprzez krótki dialog logopedy z pacjentem w formie: śpiewu, pantomimicznego mówienia, szeptu i mowy głośnej,
● odpowiednie zalecenia do domu.

Na dalszych sesjach wprowadza się - oprócz podanych wyżej prostych ćwiczeń oddechowych (trzy stadia) - ćwiczenia oddechu brzuszno - przeponowego i podparcia oddechowego (sześć ćwiczeń, Szletyńscy 1975) oraz ćwiczeń oddechowo - emisyjnych w pozycji stojącej przed lustrem (zaprezentowanych w filmie wideo Psychofizjologiczna terapia jąkania, Chęciek 1992). Oprócz powyższych ćwiczeń można także wprowadzić ćwiczenia oddechowo-rozluźniająco-koncentracyjne w zakresie równoważenia półkul według metody Kinezjologia Edukacyjna Paula Dennisona (Hannaford 1998). Pod koniec pierwszego okresu wyprowadza się psychodramę. Pacjenci prezentują swoje problemy komunikacyjne (znane wcześniej z KCOJ), dokonuje się wyboru typowej sytuacji z dokładnym jej opisem, z kolei następuje podział ról i odegranie dramy. Po zakończeniu uczestnicy grupy przy wsparciu logopedy omawiają jej przebieg, relacjonują odczucia, które pojawiły się w czasie dramy. Oceniają wzajemnie zachowania uczestników w czasie inscenizacji, podkreślając prawidłowe cechy płynności mowy. Doświadczają w ten sposób odsuwania lęku przed mówieniem, który to lęk pojawił się w sytuacjach naturalnych.

 

 

II etap terapii

- obejmuje trzeci - czwarty miesiąc terapii. W tym okresie w dalszym ciągu na poszczególnych sesjach utrwala się prawidłowy proces oddychania i umiejętności zastosowania w mówieniu:
-podparcia oddechowego,
-techniki przedłużonego mówienia,
-mówienia z zastosowaniem korektora Echo i echa zapamiętanego.

W różnych sytuacjach komunikacyjnych zaleca się zgranie czasowe przy starcie mowy, początku mówienia i wydechu z początkiem ruchów rytmizująco - upłynniających palcem wskazującym wiodącej dłoni; na każdej sesji wskazane jest stosowanie relaksacji. Należy również kontynuować ćwiczenia z zakresu śpiewoterapii. W przypadku braku odpowiedniego miękkiego nastawienia głosu należy kontynuować ćwiczenia przeciągania ciągu samogłosek na jednym wydechu bez zwarć krtaniowych (tj. aoeuiy – aoeuiy ... w różnej tonacji). Wprowadza się również w zakresie psychoterapii elementy treningu asertywności (Nowe zjawiska ... , 1991, 38-53), uczącego bezpośredniego, uczciwego i stanowczego wyrażania wobec innej osoby swoich uczuć, postaw, opinii lub pragnień, ale w sposób respektujący uczucia, postawy, opinie, prawa i pragnienia drugiej osoby.

W dalszym ciągu na sesjach są odgrywane inscenizacje psychodramy typowych, utrudnionych sytuacji komunikacyjnych. Ten etap terapii jest przeznaczony głównie na prowadzenie ćwiczeń delikatnego, miękkiego kontaktu (zwarcia i szczeliny) narządów artykulacyjnych (szczególnie przy starcie mowy). Po pierwsze, chodzi o delikatne zwieranie się warg (głoski: m, p, b i ich miękkie odpowiedniki), po drugie, delikatne zwieranie się czubka języka z tylną ścianą górnych siekaczy (głoski t, d i ich miękkie odpowiedniki) i po trzecie, tylnej części języka z podniebieniem miękkim (głoski k, g i ich miękkie odpowiedniki).

Oprócz ćwiczeń delikatnego, miękkiego zwierania się narządów mownych utrwala się również delikatne, miękkie zbliżanie się do siebie narządów w przypadku spółgłosek szczelinowych (m. in. f, w, s, z), zwarto-szczelinowych (m. in. c. dz), zwarto-otwartych (l, l’), drżącej (r), nosowych (n, ń). Dobór kolejności głosek należy traktować indywidualnie, zależnie od charakteru występujących bloków (Chęciek 2000). Ćwiczenia wymawiania wyrazów ze spółgłoskami zwarto-wybuchowymi w nagłosie poprzedza się ćwiczeniami na sylabach i wyrazach (potem na frazach i zdaniach) zawierających głoskę m w nagłosie. Brak napięć mięśniowych warg przy przeciąganiu tej głoski oraz brak przy jej realizacji wzmożonego ciśnienia powietrza wewnątrzoralnego jest dobrą porównywalną ilustracją do zastosowania zmniejszonego do minimum ciśnienia powietrza w jamie ustnej przy wymawianiu głosek p, b, jak i do zmniejszonego napięcia mięśni warg przy realizacji tych głosek (Wilczewski, 1967). Podobny mechanizm dotyczy również głosek: t, d, k, g. Istotne jest uświadomienie pacjenta, że samogłoski występujące po spółgłoskach (i grupach spółgłosek) na początku wyrazów (szczególnie początkowego wyrazu danego zdania) są najważniejszymi w sensie psychologicznym i chociaż są one przedłużane w jednakowym iloczasie z pozostałymi samogłoskami ustnymi, to pozwalają pacjentowi uzyskać pewien komfort psychiczny łącznie z odsunięciem na dalszy plan presji czasu.

Nadal wskazane jest prowadzenie ćwiczeń w czytaniu tekstu oraz opowiadaniu ze stosowaniem krótkich 2-3-sekundowych pauz na zebranie myśli i przygotowanie aparatu mowy do kolejnej wypowiedzi.

Poniżej podaję przykładowy przebieg 10-12 sesji:
● ćwiczenia relaksacyjne: Relaks autogenny Schultza,
● przypomnienie realizacji ćwiczeń zaleconych do domu na poprzedniej sesji (uczestnicy grupy dokonują kolejno krótkiego sprawozdania z wykonania zaleceń - logopeda przypomina o stosowaniu podczas mówienia poznanych na początku gestów płynności),
● prowadzenie rozmów kierowanych pomiędzy parami grupy na temat trudnych komunikacyjnie sytuacji, w których w ostatnim okresie pojawiło się jąkanie,
● dokonanie wyboru jednej z trudnych komunikacyjnie sytuacji (np. zakupy w sklepie, rozmowa z nauczycielem) i odegranie scenki psychodramowej,
● podzielenie się odczuciami, jakich doznali uczestnicy gry oraz obserwatorzy z grupy wraz z logopedą (logopedyczne utrwalanie tych zachowań komunikacyjnych, w których uczestnikom gry udało się zapobiec wystąpieniu objawów niepłynności),
● wprowadzenie ćwiczeń delikatnego (miękkiego) startu mowy w sylabach, wyrazach z głoską m w nagłosie, tu np. polecenie ciągnięcia głoski m jako mormorando i wzmacnianie powoli natężenia głosu, ustalając odpowiednią wysokość głosu na samogłosce – „przeciągaj głoskę m przez dwie sekundy i następnie bez zwarć krtaniowych połącz ją z samogłoskami; wyczuj wibrację warg i skrzydełek nosa”:
-mmmA, mmmO, mmmE, mmmU, mmmI, mmmY
-mmmAk, mmmOst, mmmUr, mmmIś, mmmYsz, itp.
-mmmApa, mmmUndur itp., potem frazy: np. mAłe mYdełko, - mOrskie mUszelki itp.,oraz zdanie: np. Marcin MiEszkowski // miEszkał miEsiącami //miĘdzy mĄdrymi //mIłymi Meksykańczykami.
Powyższe zdanie to należy wymawiać w dwojaki sposób: 1) na jednym wydechu, w miarę możliwości frazami z dwusekundowymi przerwami pomiędzy nimi, 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami, oczywiście zgodnie z gestami płynności; samogłoski należy początkowo nieco dłużej przeciągać. Powyższe jak i inne ćwiczenia zalecane do domu należy wpisać pacjentowi do jego notesu ćwiczeń (lub też nagrać na kamerze/dyktafonie),
● w pozycji stojącej pacjenci odgrywają scenkę pantomimiczną (parami lub cała grupa), dotyczącą polemicznej rozmowy na temat np. niespodzianie zmienionego rozkładu jazdy pociągów na dworcu kolejowym, gdzie zawiedzeni pasażerowie burzliwie dyskutują (stosują tu całe bogactwo gestykulacji oraz dołączają później formę językową „bla-bla-bla ...” wyrażaną w różnej głośnej tonacji);
● wprowadzenie (na tej samej sesji lub na następnej) ćwiczeń delikatnego (miękkiego) startu mowy w sylabach i wyrazach z głoską p w nagłosie. Poleca się: wymawiać poniższe sylaby raz pojedynczo, a potem po dwa, trzy i cztery wyrazy na jednym wydechu z głoską p w nagłosie (głoska ta powinna być wymawiana z bardzo delikatnymi, miękkimi zwarciami warg przy zmniejszonym do minimum ciśnieniu powietrza w jamie ustnej) oraz grupami spółgłoskowymi. Samogłoski występujące bezpośrednio po głosce p oraz po grupach spółgłosek i dalsze należy początkowo nieco przeciągać). Wskazane jest pamiętać, iż samogłoski nosowe ą, ę nie są przeciągane, jednak dla celów terapeutycznych zaznacza się ich obecność w tekście:
-pA, pO, pU, pI, pY, pĄ, pĘ
-pAn – pAlto – pAntofel – prAca
-pOt – pOle – pOdłoga – prOstokąt
-pErz – pEstka – pEleryna – prEmiera
-pUch – pUder – pUdełko – plUskwa
-pIsk – pIłka – pIramida – pIsanka
-pYł – pYton – pYtajnik – pstrYczek
-pĄk – pĘdzel – prĄd – prĘcik
frazy: - pOmnik pOety, -pOranna pAntofle
- pUste pUdełko, -piĘkne pErły,
zdanie: Pan PiOtrek //pOkazał pIlnemu //Pawłowi Pękalskiemu // pUdełeczko piĘknych // pstrOkatych pAtyczków.

Powyższe zdanie należy utrwalać w dwojaki sposób: 1) na jednym wydechu z krótkimi dwusekundowymi przerwami pomiędzy frazami i 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami, przy czym samogłoski należy początkowo nieco dłużej przeciągać pamiętając, że zaznaczone dużą literą samogłoski symbolizują konieczność przeciągania tej pierwszej i następnych samogłosek w jednakowym iloczasie..
Zalecenia do domu: 1) mówienie z echem zapamiętanym, 2) stosowanie prób poddania się zapamiętanym poleceniom odprężenia się, 3) utrwalenie ćwiczeń emisyjnych i delikatnego kontaktu warg na materiale słownikowym z głoską m., 4) świadome stosowanie w mówieniu poznanych gestów płynności, 5) utrwalanie ćwiczeń delikatnego i miękkiego kontaktu warg na materiale słownikowym z głoską p.

 

 

III etap terapii

- obejmuje czwarty - piąty miesiąc terapii. Omawiany etap jest przeznaczony w szczególności na ćwiczenia miękkiego, tzw. przydechowego nastawienia głosu przy rozpoczynaniu wyrazów, fraz, zdań z samogłoskami w nagłosie. Ta technika może być porównywalna z tzw. techniką przepływu powietrza zalecaną przez M. Schwartza (1991). Przydechy (częściowo chuchające nastawienie głosu, głos stękającego chorego człowieka), a u Schwartza westchnienia, poprzedzające wypowiadany wyraz powoli zanikają. Pojawiają się wypowiadane w nagłosie nieco przeciągane samogłoski (u Schwartza także spółgłoski), co w efekcie przynosi płynne rozpoczynanie wyrazów bez zwarć krtaniowych (tak to się dzieje w przypadku niepłynnie realizowanego wyrazu np. a-a-a-atrament).

Ćwiczenie odpowiedniego startu mówienia wyrazów z samogłoskami w nagłosie nie jest zbyt prostą techniką i bywa ona często przyjmowana przez pacjentów z dezaprobatą (jednak po uzyskaniu pozytywnych doświadczeń chętnie ją stosują). Ważne staje się zatem przekonanie samego logopedy co do efektywności tej metody. Zaleca się ją szczególnie pacjentom, u których symptomy jąkania mają charakter toniczny, gdy zauważa się bloki związane z występowaniem skurczów krtaniowych. Podczas sesji terapeutycznych realizowanych w tym etapie oprócz ćwiczeń miękkiego, przydechowego rozpoczynania wymowy wyrazów (fraz, zdań) z samogłoskami w nagłosie wyrazów, w dalszym ciągu ćwiczy się podparcie oddechowe (o ile pacjent nie opanował jeszcze tej sprawności), ćwiczy się prowadzenie dialogu (rozmów kierowanych) z użyciem echo-korektora i z tzw. echem zapamiętanym, prowadzi się ćwiczenia psychodramowe w zakresie wybranych (trudnych lękowo) sytuacji, ćwiczenia relaksacyjne. Nadal wskazane jest ćwiczenie mówienia techniką przedłużonego mówienia, z użyciem pozostałych gestów płynności. W zakresie psychoterapii należy (oprócz wspomnianej psychodramy) wykorzystać w ćwiczeniach fragmenty treningu zachowań asertywnych oraz głęboką analizę sytuacji, których pacjent unika z powodu jąkania się i w ogóle sytuacji społecznych i szkolno-zawodowych, które w jakimś stopniu mają związek z jąkaniem (Chęciek, 2001, 2007).

W tym okresie można już wprowadzić tzw. technikę negatywnej praktyki (Gregory, 1984), czyli ćwiczenia celowego jąkania się, aby w ten sposób uświadomić w pełni pacjenta o negatywnych cechach mówienia. Przeżycie przez pacjenta jego własnego, celowego jąkania się w rozmowie z partnerem z grupy pozwala na pełniejsze zrozumienie mechanizmu występujących niepłynności, a tym samym poprawia płynność mówienia. Ćwiczenia celowego jąkania się można także prowadzić na odpowiednich zestawach wyrazów czy też fraz, redukując np. o 50% częstotliwość jąkania przy kolejnych powtórzeniach. Można także świadomie redukować występujące napięcia mięśniowe podczas tej serii ćwiczeń. W czasie zajęć terapeutycznych w tym etapie podkreśla się nadal ogromne znaczenie dla ułatwienia startu mówienia zsynchronizowania w tym samym momencie początku wydechu z początkiem mówienia i początkiem ruchów dłonią (palcem wskazującym) rytmizująco -upłynniających mówienie. Stosowane wcześniej w ćwiczeniach ruchy dłonią w tym etapie są zastępowane ruchami parabolicznymi palcem wskazującym, które to ruchy mogą być dyskretnie wykonywane w różnych sytuacjach komunikacyjnych.

Podczas tego etapu terapii należy także utrwalać płynne, bez zwarć krtaniowych realizacje fraz lub zdań, w których jeden wyraz posiada w wygłosie a następny w nagłosie samogłoski, np. „Na_ulicy_ustawiono_elegancko_obramowane_obrazy_artysty_Aleksandra.”

A oto przykład jednej z sesji tego etapu terapii:
● ćwiczenie relaksacyjne: Prosta fizjologiczna relaksacja,
● przedstawienie się (kolejno każdy uczestnik grupy) i powiedzenie kilku zdań o swojej szkole lub miejscu pracy, używając gestów płynności,
● ćwiczenia oddechowo-emisyjne (podparcia oddechowego) poprzez przeciąganie głośno i szeptem (celem uzyskania miękkiego nastawienia głosu) na jednym wydechu połączeń samogłosek (bez zwarć krtaniowych, legato):
a – o – e – u – i – y - a – o – e – u – i – y ...
(kolejno każdy uczestnik grupy, a potem wszyscy razem),
● analiza trudnej sytuacji komunikacyjnej jednego z uczestników grupy i z kolei zainscenizowanie jej w postaci gry psychodramowej,
● ćwiczenia delikatnego, miękkiego, przydechowego rozpoczynania wymowy wyrazów, fraz i zdań z samogłoską a w nagłosie:
frazy: - hAmerykański hArtysta, - hAromatyczne hAnanasy,
-hAustralijscy hAborygeni,
zdanie: hAngielska hAmbasada //hAprobuje hApelację //hAmerykańskiego hAgenta.

Powyższe zdanie należy utrwalać w trojaki sposób: 1) na jednym wydechu frazami, z dwusekundowymi przerwami pomiędzy nimi; 2) na jednym wydechu bez przerw pomiędzy frazami; 3) na jednym wydechu z łączeniem wyrazów bez zwarć krtaniowych (bowiem wszystkie wyrazy kończą się i rozpoczynają samogłoskami). W przypadku pierwszego i drugiego sposobu wskazane jest rozpoczynanie wymowy wyrazów z tzw. przydechem, natomiast w trzecim przydech jest zalecamy na początku zdania (lub także przed trzecią frazą), natomiast kolejne wyrazy należy łączyć płynnie, bez zwarć krtaniowych;

● ćwiczenie w ekspresji emocji (wg następującego opisu): należy poprosić uczestników grupy, aby powiedzieli, co dla nich oznaczają słowa, określające uczucia czy emocje:
ból - uciecha - zagrożenie
przyjemność - niezadowolenie - przerażenie
zmęczenie - obojętnośc - trwoga

Należy z kolei poprosić, aby uczestnicy grupy wyrazili każdą z tych emocji, ustawiając się w charakterystycznej pozie jako pomnik lub w ruchu (Psychofizjologiczne gry ..., 1991). Na koniec należy dokonać podsumowania (wyciągnięcia wniosków) wyników gry psychologicznej.

Zalecenia do domu: 1) stosowanie przynajmniej jeden raz w ciągu dnia kilkuminutowego relaksu, 2) utrwalanie płynnego (bez zwarć krtaniowych) łączenia na jednym wydechu, głośno, grupy samogłosek: aoeuiy – aoeuiy – aoeuiy ..., 3) ćwiczenie umiejętności rozpoczynania wypowiedzi wyrazów z samogłoskami w nagłosie w sposób tzw. przydechowy (ćwiczenie na wyrazach, frazach, zdaniach), 4) celowe prowadzenie konwersacji ze świadomym stosowaniem gestów płynności (próba samooceny własnych wypowiedzi).

 

 

IV etap terapii

- obejmuje piąty i szósty miesiąc (ewentualnie przedłużenie wszystkich etapów terapii do osmiu – dziesięciu miesięcy). Etap ten jest przeznaczony na utrwalanie, automatyzację i stosowanie w potocznej mowie opanowanych gestów płynności oraz na harmonijne połączenie procesu mówienia z myśleniem. W tym okresie terapii należy maksymalnie zredukować napięte, skurczowe powtórzenia głosek czy sylab, nadmierne przeciąganie (głównie samogłosek), czy też przerwy w mówieniu z towarzyszeniem współruchów mięśniowych. Sesje terapeutyczne powinny uwzględniać w programie dotychczas poznane metody prowadzące do płynnego mówienia.
● technika przedłużonego mówienia (chociaż na tym etapie tempo mowy zmienia się ze spowolnionego na nieco przyspieszone, jakkolwiek wciąż wolniejsze od przyspieszonego de facto),
● mówienie z echem zapamiętanym, technika delikatnego, miękkiego startu mówienia nagłosowych samogłosek w wyrazach z tzw. przydechem,
● technika mówienia z użyciem toru oddechowego brzuszno – przeponowego i środkowego oraz podparcia oddechowego,
● psychodrama,
● elementy psychoterapii (w tym w koniecznych przypadkach terapii rodziny),
● technika rozmów kierowanych i spontanicznego opowiadania z użyciem gestów płynności,
● technika negatywnej praktyki (z naprzemiennym świadomym jąkaniem się i świadomym płynnym mówieniem),
● ćwiczenia analizujące nagrane wypowiedzi pacjenta na początku programu terapii, w trakcie i w końcowym etapie terapii,
● ćwiczenia relaksacyjne i wizualizacyjne (z analizą umiejętności poddania się treningowi odprężającemu i uzyskiwania efektów odprężenia),
● świadoma analiza sytuacji, których pacjent unika z powodu jąkania się.

Na czoło zajęć terapeutycznych w tym okresie wysuwa się stosowanie techniki socjoterapeutycznej oraz psychologicznych gier grupowych. Logopeda powinien z grupą pacjentów przeprowadzić elementy ćwiczeń socjoterapeutycznych w środowisku naturalnego komunikowania się, w którym pacjenci będą mieli okazję do sprawdzenia w praktyce zdobytych wcześniej w gabinecie umiejętności. Zajęcia socjoterapeutyczne można przeprowadzić na przykład w sklepie (podczas celowego robienia zakupów), w kawiarni (przy zamawianiu np. chłodzących napojów i w czasie spontanicznej dyskusji przy stoliku), na poczcie (przy zakupie znaczków, wysyłaniu poleconego listu itp.), w informacji kolejowej (np. zapytanie o połączenie kolejowe), czy też podczas rozmowy telefonicznej (np. z automatu) do znajomych, do informacji itp.

W tych różnych sytuacjach logopeda powinien uważnie obserwować zachowanie i wypowiedzi poszczególnych uczestników grupy i w dyskretny sposób korygować ich niepłynne wypowiedzi. Pacjenci powinni w tych naturalnych, społecznych sytuacjach posługiwać się poznanymi i opanowanymi gestami płynności. Prawidłowe pod względem płynności wypowiedzi jednego z uczestników grupy powinny wpływać motywująco na płynne realizacje wypowiedzi pozostałych uczestników grupy. Takie pozagabinetowe sesje socjoterapeutyczne powinny być z kolei poddane krytycznej analizie na kolejnej sesji w gabinecie. Uczestnicy grupy powinni dyskutować na temat osiągnięć swoich i kolegów oraz porażek w zakresie płynnego mówienia w tych społecznych sytuacjach.

Końcowe sesje terapeutyczne należy przeznaczyć na wnikliwą dyskusję dotyczącą różnych sytuacji społecznych, w których pacjenci są zmuszeni do mówienia. Ta głęboka analiza trudnych komunikacyjnie sytuacji pozwala na ostateczne przezwyciężenie lęku przed mówieniem i zautomatyzowanie stosowania gestów płynności. Podczas końcowych sesji - w zależności od wieku pacjentów - należy prowadzić odpowiednią dyskusję na temat przeczytanego artykułu, obejrzanego filmu, przeczytanej książki itp.(wcześniej można uczestnikom grupy zalecić przeczytanie tego samego artykułu, tej samej książki, czy też obejrzenie tego samego filmu).

Na koniec programu terapii logopeda powinien przeprowadzić skrócone badanie stanu płynności mówienia oraz stanu logofobii, których wyniki potwierdzą lub zaprzeczą uzyskanie odpowiednich efektów w zakresie np. częstotliwości jąkania. Rodzicom (bliskim) pacjenta należy przekazać odpowiednie, wyczerpujące wskazówki dotyczące płynnego mówienia w sytuacjach życia codziennego oraz zalecenie zgłoszenia się na kontrolną wizytę za sześć miesięcy. Kontrolna sesja ma potwierdzić utrzymywanie się płynnego mówienia, bądź jego regres. W sytuacji regresu wskazane jest powtórzenie programu terapii (lub jego fragmentów, nawet kilku sesji) po 6.-12. miesiącach od zakończenia terapii.

Intensywna realizacja programu terapeutycznego przez młodzież i dorosłych (także przez dzieci, np. na turnusach terapeutycznych) w ciągu sześciu do dziesięciu miesięcy może doprowadzić do skorygowania niepłynności mówienia nawet w 60-70 % (biorąc pod uwagę pacjentów z normą intelektualną, Chęciek 1987, Chęciek i Pielecki 1995, Pielecki 1994, Chęciek i in. 1999, Chęciek 2007).