Techniki przedłużonego mówienia oraz delikatnego startu mowy wciąż aktualne

(Mieczysław Chęciek,2004, Śląskie Wiadomości Logopedyczne, nr 7, s. 41-45)
W terapii osób jąkających się logopedzi stosują przeróżne metody, począwszy od technik oddechowych, poprzez emisyjno-dykcyjne, „upłynnionej” rytmizacji, metody „echo”, przepływu powietrza, maskowania, frazowania i pauzowania, psychoterapii (w tym relaksacji i psychodramy), socjoterapii, muzykoterapii, farmakoterapii, hipnoterapii, psychoedukacji, terapii rodzinnej, logorytmiki... a skończywszy na podstawowych, bazowych wręcz technikach, czyli technice przedłużonego mówienia (TPM) i technice delikatnego startu mowy (TDSM).

Stosuje się, jak wiemy, terapię indywidualną i grupową, terapię pośrednią i bezpośrednią, terapię z podejściem „mówienia bardziej płynnego” i „jąkania się bardziej płynnego”. Nie sposób wymienić w tym miejscu wszystkich technik, które są w świecie stosowane przez logopedów / terapeutów mowy i języka / ortofonistów / patologów mowy / lekarzy i psychologów, w tym także przez polskich logopedów przy współpracy z psychologami i lekarzami. Techniki terapeutyczne powinny być zatem dobierane do odpowiedniego wieku osób jąkających się, a więc zależnie od tego czy mamy do czynienia z jąkaniem wczesnodziecięcym (pierwotnym), czy też z jąkaniem chronicznym (wtórnym).

Jedną z najstarszych, klasycznych metod w terapii jąkających się jest technika zwolnionego, przedłużonego mówienia (TPM), czyli przeciągania samogłosek. Metoda ta nie cieszy się zbyt dużą popularnością wśród polskich logopedów, a powodem jest między innymi to, że w przekonaniu samych rodziców czy też osób jąkających się zgłaszających się do logopedy nie jest ona zbyt oryginalna. Wszyscy wiedzą doskonale, że zwolnione tempo mówienia przynosi poprawę w płynności mowy, ale zaakceptowanie tej techniki i prowadzenie intensywnej terapii z jej zastosowaniem stanowi dla wielu osób jąkających się spore trudności. Jestem absolutnie przekonany, bazując na wieloletnim doświadczeniu, że zaakceptowanie i wprowadzenie do potocznego mówienia kontrolowanego początkowo przeciągania samogłosek przez jąkających się przynosi odpowiednie zmniejszenie objawów niepłynności mówienia. Wiadomo jest, o czym powinni być szczegółowo poinformowani pacjenci, że ten zwolniony sposób mówienia będzie obowiązywał w początkowym stadium terapii. Końcowe etapy terapii będą już zabarwiane przywracaniem dawnego tempa mowy, jednak o ile było ono zbyt szybkie, wówczas pewne jego zwolnienie powinno pozostać bardziej trwałe. Program terapii powinien początkowo zakładać zwolnienie tempa mówienia jąkającego się do 30 – 40 słów na minutę. Codzienne ćwiczenia w utrwalaniu tego tempa poprawiają znacznie kontrolę nad nim, automatyzują do pewnego stopnia stosowanie takiego tempa zwolnionego w mowie potocznej. Gdy płynność mowy jest już zadowalająca, można w dalszych etapach terapii przyspieszyć tempo przybliżając go do normalnego tempa, czyli do około 100 – 110 słów na minutę. Podczas corocznie organizowanych przeze mnie i współpracowników „programów terapeutycznych” (ogólnopolskich) dla jąkających się, na początku turnusu z całą konsekwencją stosujemy technikę przeciąganego mówienia, później technikę delikatnego startu mowy, natomiast pod koniec turnusu przywraca się w pewnym zakresie normalne (czy też zbliżone do normalnego) tempo mowy (co nie oznacza, że proces utrwalania tej techniki jest opanowany, wymaga on jednakże dalszej automatyzacji po powrocie do normalnych warunków codziennego życia). Uczestnicy są usatysfakcjonowani z tego powrotu do normalności, potrafią także na ogół tak organizować czasowo swoje wypowiedzi, iż możliwe staje się zapobieganie objawom niepłynności (Chęciek 2001, Chęciek i in. 2002).

Zwolnienie tempa mówienia (przeciągania samogłosek) powinno podnieść świadomość pacjentów co do poprawności brzmienia głosek i zachęcić ich do naturalnego pauzowania pomiędzy wyrazami czy też frazami w zdaniu, a także do delikatnego startu przy kolejnych słowach czy frazach danej wypowiedzi. Chodzi tutaj głównie o tych jąkających, którzy mają tendencję do przyspieszania wymowy w momentach blokowania. Najbardziej istotne wydaje ch się to, iż zwolnienie tempa mówienia daje jąkającemu możliwość stosowania kotroli nad jego płynnością mówienia.

Zwolnione mówienie jest główną techniką terapeutyczną leżącą u podstaw tradycyjnego podejścia „mówienia bardziej płynnego”, w którym jąkający się uczą się zaadaptować u siebie bardziej płynny sposób mówienia z tendencją do produkowania mowy całkowicie pozbawionej niepłynności. Badania przeglądowe prowadzone przez grupę terapeutów mowy w Leicester w Wielkiej Brytanii w latach 1992 – 1993 w ramach „Pendleton Fluency Project” pokazały, że bardziej popularnym podejściem terapeutycznym jest technika „mówienia bardziej płynnego” (to podejście stosuje 64% terapeutów mowy) w przeciwieństwie do techniki „jąkania się bardziej płynnego” (główną jej metodą to modyfikacja blokowania i akceptacja własnego jąkania, to podejście stosuje około 36% terapeutów mowy, Wiles G. 1994, s. 4 – 5).

Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważnym elementem techniki przeciąganego mówienia jest jej wartość terapeutyczna w przypadku pacjentów, u których dominuje nienaturalne przeciąganie samogłosek (jako objaw jąkania). Stosowanie w terapii przeciągania wszystkich samogłosek w jednakowym czasokresie powoduje bardzo szybkie skorygowanie tych nienaturalnych przeciągań. Moje i moich kolegów obserwacje wskazują na osiąganie efektów w tym zakresie u około 70% pacjentów (Chęciek i in. 2002).

C. W. Starkweather w swojej pracy cytuje wyniki badań klinicystów amerykańskich i innych stwierdzając, że stosowanie w terapii jąkających się techniki przeciągania samogłosek przynosi wymierne zmniejszanie nadmiernego napięcia mięśni krtani, warg, języka, podniebienia miękkiego. Daje to w efekcie jeszcze bardziej płynny potok mowy (Starkweather 1995, s. 96 – 98).

O technikach przeciągania samogłosek, przedłużonym, przeciąganym mówieniu piszą różni autorzy. Z. Tarkowski pisząc o mówieniu wydłużonym podaje, że polega ono na rozciągnięciu elementów wypowiedzi, na skutek czego jej tempo zostaje zwolnione. Impulsem do rozwoju badań nad taką formą mówienia stał się odkryty w latach 50. ubiegłego stulecia przez Lee efekt opóźnionego sprzężenia zwrotnego (delayed auditory feedback – DAF). Polega on na tym, że kiedy mówiący spostrzega swój głos z opóźnieniem wynoszącym około 0,25 sek., zaczyna zwalniać tempo mówienia i mówić płynnie (Tarkowski 1999, s. 174). Efekt Lee w terapii jąkających się osób zastosował w konstruowanych aparatach – korektorach mowy B.Adamczyk. Istotą metody „Echo” B.Adamczyka jest mówienie w sposób zsynchronizowany z własnym echem opóźnionym o 0,1 – 0,3 sek. Dzięki temu opóźnieniu samogłoski są przeciągane, a niepłynność mówienia znika. Początkowo pacjent ćwiczy swoje „opóźnione sprzężenie zwrotne” (opóźnione mówienie) z użyciem „echo – korektora”, a po pewnym czasie powinien mówić z tzw. „echem zapamiętanym”, stosując zwolnione tempo (Adamczyk B.,1993). R. Byrne podaje, że przeciąganie samogłosek daje duże zwolnienie tempa mowy. Jest to jednak trudne do uzyskania przez jąkających się, ale – w miarę ćwiczenia – uzyskują oni swobodną mowę. Jeśli tylko nauczą się zwolnionej, przedłużonej mowy, to w całości, albo w części mówienia wzrośnie płynność mowy i kontrola nad nią. Objawy jąkania zostają zastąpione przez przeciąganie, które tylko w nieznaczny sposób odbiega od prawidłowego mówienia (Byrne R. 1989, s. 63). S. Wilczewski przekonuje w swojej pracy o przewadze – w terapii jąkających się – samogłosek nad spółgłoskami. Śpiewając nie jąkamy się, gdyż w śpiewie samogłoski w sposób naturalny są przedłużane. Autor pisze, że „śpiewając nie jąkam się, ponieważ samogłoski wtedy mają przewagę nad spółgłoskami; zatem nie będę się jąkać mówiąc, o ile samogłoski również będą dominowały, innymi słowy, jeżeli pozwolę samogłoskom trwać dłużej, tj. będę je przedłużał ” (Wilczewski S. 1967, s.106).

Samogłoski polskie ze względu na swoje wokalizacyjne cechy, charakteryzujące się możliwością ich przeciągania w śpiewaniu lub mówieniu są doskonałym materiałem do ćwiczeń emisyjnych i ćwiczeń tzw. techniką przedłużonego mówienia ( o czym wyżej wspominałem) w korygowaniu jąkania się (Chęciek, 1999). Język polski co prawda zawiera mniej samogłosek niż np. język francuski (język polski w swoim systemie fonologicznym zawiera 84,6% spółgłosek i 15,4% samogłosek, a język francuski odpowiednio – 54,5%, 45,5%, Milewski 1972, s.216), ale i tak ta liczba samogłosek pozwala na ich znaczące wykorzystanie w procesie terapii jąkających się osób.

Cechy fonetyczne samogłosek pozwalają na ich pełne wykorzystanie w terapii jąkających się dzieci, młodzieży i dorosłych. Samogłoski, jak wiemy, są głoskami otwartymi, co oznacza, że zamiana fazy wydechowej w dźwięk odbywa się bez żadnych przeszkód i zapór w środkowym odcinku kanału głosowego. Dźwięki te oczywiście nazwiemy dźwiękami artykułowanymi. Samogłoski ustne są przebiegami o charakterze regularnym. Mają one strukturę formantową, to znaczy, że w ich widmach występują wzmocnienia w kilku niezbyt szerokich pasmach częstotliwości. Dwa najniższe formanty, w największym stopniu wpływają na barwę samogłosek (F1 i F2) mieszczą się w paśmie sięgającym od ok. 300 Hz do ok. 3000 Hz. Samogłoski, dzięki swobodnemu przepływowi powietrza nie są ograniczane niczym innym, jak tylko ilością wydychanego powietrza. Można zatem wypowiadać je na dowolnej wysokości głosu oraz przy dowolnym jego natężeniu.

Z punktu widzenia językowego samogłoski pełniące m. in. rolę zgłoskotwórczą, stanowią o zachowaniu struktury wyrazu i w zasadniczy sposób wpływają na zrozumiałość tekstu. Niewielka liczba samogłosek w polskim systemie fonologicznym, jak już wcześniej wspomniałem, wiąże się z koniecznością częstego ich używania. Według danych M. Steffen, pokrywają one 40,3% tekstu (Sołtys – Chmielowicz A. 1990, s.51).

„Samogłoski to centra emisyjne naszej mowy, stąd nazwaliśmy je arystokracją fonetyczną ..”, pisze B. Toczyska w swojej książce „Sarabanda w chaszczach” (1997). Jakość samogłosek zależy od sposobu uruchamiania wiązadeł głosowych oraz od modelowania wydobywanego dźwięku przez układ i działanie jam rezonacyjnych. Ich kształt artykulacyjny – od pracy żuchwy, języka i warg. Główną przestrzenią rezonacyjną samogłosek ustnych jest jama ustna. Znajdujące się w niej „młoty i kowadła fonacyjne” – jak to obrazowo określił znakomity językoznawca polski Jan Baudouin de Courtenay – to: ograniczające jamę ustną żuchwa, język – na całej swej długości od obsady do czubka, podniebienie twarde, podniebienie miękkie zakończone języczkiem oraz łuki zębów górnych i dolnych osadzonych w dziąsłach. Dla wydobywania dźwięku i jego odbrzmień duże znaczenie ma również jama gardłowa oraz niewielkie, ale bardzo ważne, komory rezonacyjne krtani. Kolebka głosu – krtań, to główny generator naszych samogłosek. Tam się rodzą, tam otrzymują swe podstawowe parametry akustyczne: wysokość, natężenie i timbre (czyli kolor głosu, który w rezonatorach rozwija się w barwę głosu, Toczyska B. 1997, s.8).

Ćwiczenia TPM należy w pierwszej kolejności wprowadzać w czytaniu tekstów dostosowanych do percepcyjnych możliwości osoby jąkającej się, z kolei w odpowiedziach (pełnymi zdaniami) na konkretne pytania, czy wreszcie w mowie monologowej i dialogowej. W tekście do czytania należy zaznaczyć przedłużane samogłoski (z zaznaczeniem, iż samogłosek nosowych ą, ę de facto nie przedłużamy) podkreślając możliwość ich obserwacji wzrokiem, możliwość słyszenia ich przedłużonego i jednakowego czasu trwania i wreszcie możliwość wyczuwania szerokiego otwarcia jamy ustnej przy ich realizacji. Ten tercet percepcyjny musi znaleźć naczelne miejsce w automatyzacji tej techniki u jąkających się.

Na koniec podaję kilka przykładów zdań z podkreśleniem samogłosek (Chęciek 1997):

Mateusz Malinowski maluje małe muchomorki.
Tadeusz Tarnowski telefonuje tygodniami do Tereski.
Karolina Kowalska kupuje kwaśne korniszony.

Podkreślone samogłoski można też wykorzystać do ćwiczeń emisyjnych w zakresie czytania ich bez zwarć krtaniowych, czyli w tzw. sposób legato (co ma szczególne znaczenie w przypadku blokowania na startowych samogłoskach w wymawianych wyrazach), np.
zdanie – aeuaioiaueaeuooi, lub frazami np. aeuaioi-aueaeuooi,
zdanie – aieoeaoaueaeoioioey, lub frazami np. – aieoea-oaueaeoi-oioey,
zdanie – aeuaoieeoueyoaioeei, lub frazami np. – aeuaoi-eeoueyoai-oeei,
zdanie – aoiaoaauueaeoioy, lub frazami np. – aoiaoaa-uueaeoioy.

Technika delikatnego startu mowy (TDSM) jest związana z miękkim, delikatnym kontaktem artukulatorów na starcie mowy. Chodzi tu o stopień zbliżenia narządów artykulacyjnych oraz odpowiednie napięcia ich mięśni przy wymawianiu poszczególnych głosek na początku wypowiedzi (Chęciek 1997, 2001; Byrne 1989, Wilczewski 1967).

Utrwalając TDSM na nagłosowych spółgłoskach, można przyjąć dwa kierunki terapii, wydłużony (a więc bardziej szczegółowy) i uproszczony. Przy pierwszym kierunku kolejność głosek poddanych ćwiczeniom delikatnego startu mowy mogłaby być następująca: szczelinowe, zwartoszczelinowe, półotwarte i zwarto – wybuchowe, natomiast w wersji uproszczonej na początku można wprowadzić do ćwiczeń słownictwo z głoskami m. oraz n, jako odpowiednimi głoskami z emisyjnego punktu widzenia, a następnie przejść do głosek zwarto – wybuchowych i dalszych grup spółgłosek. Stosując wcześniej w terapii bardzo konsekwentnie TPM może okazać się, że napięcia mięśniowe na starcie mowy w kolejnych etapach terapii zmniejszają się. Stąd też może stać się możliwe zastosowanie skróconej drogi ćwiczeń TDSM.

Przyjęcie programu terapii z zastosowaniem tej techniki u danego pacjenta jąkającego się wiąże się z wyłonieniem w jego mowie (na starcie) tzw. głosek blokowanych. Badania wskazują, że najczęstszą grupą tych głosek są spółgłoski zwarto – wybuchowe oraz samogłoski. Czasem okazuje się, że najczęściej blokowaną głoską na starcie mowy jest np. głoska r. Wówczas kolejność ćwiczeń TDSM powinna być dostosowana do tego konkretnego pacjenta. Ćwiczenia TDSM na początku będą związane z zastosowaniem tzw. mimicznego startu, podczas którego napięcia mięśniowe artykulatorów będą zmniejszane do minimum. Bazując na takim starcie, łatwiej będzie w świadomy sposób zapobiegać napiętym, blokowanym startom mowy.

Ćwiczenia TDSM z samogłoskami będą stanowiły oddzielny blok sesji terapeutycznych. Właściwą techniką tych ćwiczeń będzie na starcie zastosowanie tzw. przydechu lub przepływu powietrza. Celem ułatwienia opanowania tej techniki, umownie i w potocznym znaczeniu nazywam ten start stękaniem chorego, starszego człowieka. Z fonetycznego punktu widzenia to nic innego, jak zastosowanie przedłużonej, dźwięcznej głoski h.

Kończąc te krótkie, niektóre tylko rozważania nad TDSM, podaję na koniec kilka przykładowych zapisów zdań:

Bibliografia:

• Adamczyk B. (1993): Terapia jąkania metodą „Echo”. [W:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Gałkowski T., Tarkowski Z., Zaleski T. (red.), Lublin, wyd. UMCS, s. 141-155,
• Byrne R. (1989): Pomówmy o zacinaniu. PZWL, Warszawa,
• Chęciek M. (1997): Etapy terapii w „Zmodyfikowanym Programie Psychofizjologicznej Terapii Jąkających się”. Logopedia, 24, Lublin, s.41-60,
• Chęciek M. (2000): Korygowanie zaburzonej realizacji spółgłosek i samogłosek u jąkających się. [W:] Teoretyczne podstawy metod usprawniania mowy. Mierzejewska H., Przybysz – Piwkowa M. (red.), wyd. Uniwersytet Warszawski, Warszawa, s.65-83,
• Chęciek M. (2001): Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania. Zarys Terapii. Podręcznik. Wyd. Fundacji „Orator”, Lublin,
• Chęciek M., Bartkowicz Z., Pielecki A., Węsierska K. (2002): Postępy terapii jąkających się dzieci i młodzieży prowadzonej w warunkach turnusowych. Logopedia, 30, Lublin, s.201-212,
• Sołtys-Chmielowicz A. (1990): Uwagi o wadliwej realizacji samogłosek ustnych. Biuletyn Audiofonologii, Warszawa, T. II, 1-4,
• Starkweather C.W. (1995): A Simple Theory of Stuttering. [W:] Journal of Fluency Disorders, 91-116, Nowy Jork, USA,
• Tarkowski Z. (1992): Jąkanie wczesnodziecięce. WsiP, Warszawa,
• Tarkowski Z. (1999): Jąkanie. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa,
• Toczyska B. (1997): Sarabanda w chaszczach. Wyd. Podkowa, Gdańsk,
• Wilczewski S. (1967): Teoretyczne założenia i metoda usuwania jąkania. Logopedia, 7, s.105-111,
• Wiles G. (1994): Speak More Fluently Techniques and Aids. [W:] Speaking Out, 4, Londyn.